2) анемия (+)
3) отравление угарным газом
4) солнечный удар
Анемия является противопоказанием к малому кровопусканию, поскольку процедура сопровождается удалением части циркулирующей крови, включая эритроциты и гемоглобин. При исходно сниженном уровне гемоглобина уменьшается кислородная ёмкость крови и доставка кислорода к тканям; дополнительная кровопотеря может усилить тканевую гипоксию, тахикардию и ортостатические реакции. Компенсаторное увеличение сердечного выброса не всегда предотвращает развитие головокружения, обморока, артериальной гипотензии и ишемии миокарда.
Диагноз анемии устанавливают прежде всего по общему анализу крови: снижению гемоглобина и, как правило, гематокрита с последующей оценкой эритроцитарных индексов. Ориентировочными критериями Всемирной организации здравоохранения являются гемоглобин менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у небеременных женщин; при беременности порог обычно составляет менее 110 г/л. Для решения вопроса о безопасности процедуры также учитывают выраженность анемии, её причину, наличие одышки, слабости, тахикардии, стенокардии и стабильность гемодинамики.
Повышение температуры тела, отравление угарным газом и солнечный удар требуют отдельной клинической оценки и не должны автоматически рассматриваться как показания к кровопусканию. В современной неотложной помощи при интоксикации угарным газом приоритетны прекращение экспозиции и кислородотерапия, а при солнечном ударе — немедленное охлаждение и коррекция нарушений жизненно важных функций. Однако именно анемия в данном тесте отражает прямое гематологическое противопоказание: уменьшение объёма крови дополнительно ухудшает транспорт кислорода.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Тактика в отношении малого кровопускания |
|---|---|---|
| Отсутствие анемии | Гемоглобин и гематокрит в пределах референсных значений, нет признаков гипоперфузии | Возможность процедуры оценивают с учётом общего состояния и других противопоказаний |
| Железодефицитная анемия | Снижение гемоглобина, микроцитоз, гипохромия, низкий ферритин и насыщение трансферрина | Противопоказание до коррекции анемии и установления причины дефицита железа |
| Анемия хронического заболевания | Снижение гемоглобина, нормо- или умеренно микроцитарные эритроциты, ферритин нормальный или повышенный | Кровопускание не проводят; лечат основное воспалительное, инфекционное или опухолевое заболевание |
| Острая постгеморрагическая анемия | Недавняя кровопотеря, тахикардия, бледность, слабость, гипотензия; гемоглобин может снижаться с задержкой | Абсолютно недопустимо; необходима неотложная оценка источника кровотечения и стабилизация |
| Гемолитическая анемия | Ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы, снижение гаптоглобина | Процедуру откладывают до обследования и лечения гемолиза |
| Эритроцитоз или полицитемия | Повышенные гемоглобин и гематокрит, иногда гипервязкость крови и сосудистые осложнения | Лечебная флеботомия возможна только по специализированным показаниям, например при полицитемии вера, под контролем гематолога |
| Лихорадка | Повышение температуры, озноб, признаки инфекционного или воспалительного процесса | Требуется диагностика причины; плановую процедуру обычно откладывают до стабилизации состояния |
| Отравление угарным газом или солнечный удар | Нарушение сознания, головная боль, гипоксия при CO-интоксикации; гипертермия и расстройства центральной нервной системы при тепловом поражении | Неотложная помощь имеет приоритет; кровопускание не является стандартным методом лечения |
Перед процедурой необходимы сбор анамнеза, оценка пульса и артериального давления, а при подозрении на анемию — общий анализ крови. При выявлении сниженного гемоглобина следует определить тип и причину анемии, а не компенсировать симптомы дополнительным воздействием. Особую осторожность соблюдают при сердечно-сосудистых заболеваниях, приёме антикоагулянтов и склонности к обморокам. Поэтому выбор анемии как правильного ответа основан на принципе недопустимости дополнительной кровопотери при уже нарушенной способности крови переносить кислород.