2) лепуридин
3) гепарин
4) протамина сульфат (+)
Свободная экстравазация контрастного вещества из передней межжелудочковой артерии в перикардиальную полость свидетельствует о тяжелой коронарной перфорации, соответствующей III типу по классификации Ellis. Быстрое падение артериального давления указывает на развитие гемоперикарда с тампонадой сердца, при которой продолжающееся действие гепарина повышает риск увеличения объема кровотечения и ухудшения гемодинамики.
Протамина сульфат является специфическим антидотом нефракционированного гепарина: положительно заряженная молекула протамина связывает отрицательно заряженные цепи гепарина, образуя неактивный комплекс. Дозу рассчитывают с учетом недавно введенного количества гепарина и значения активированного времени свертывания (ACT); ориентировочно 1 мг протамина нейтрализует около 100 ЕД нефракционированного гепарина. Препарат вводят медленно, поскольку возможны гипотензия, анафилактоидные реакции и легочная вазоконстрикция.
Реверсия гепаринизации необходима одновременно с экстренной перикардиоцентезом и мероприятиями по закрытию перфорации — проксимальной баллонной окклюзией, имплантацией покрытого стента или хирургической коррекцией. Протамин не устраняет механическое повреждение артерии и не нейтрализует действие ацетилсалициловой кислоты или ингибиторов P2Y12, однако уменьшает вклад гепарина в продолжающееся кровотечение. Поэтому правильным выбором является протамина сульфат.
| Ситуация или препарат | Ключевой признак | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| Перфорация коронарной артерии III типа по Ellis | Струйная экстравазация контраста за пределы сосудистого русла | Высокий риск гемоперикарда и тампонады; необходимы немедленная остановка кровотока через дефект и коррекция коагуляции |
| Тампонада сердца | Артериальная гипотензия, тахикардия, нарастающая одышка; на эхокардиографии — выпот и диастолический коллапс правых камер | Экстренная перикардиоцентеза или хирургическое дренирование без ожидания полного диагностического обследования |
| Нефракционированный гепарин | Увеличение ACT и продолжающееся кровотечение после эндоваскулярного вмешательства | Антикоагулянтный эффект быстро устраняется протамином |
| Протамина сульфат | Связывает гепарин и формирует неактивный комплекс | Вводится медленно, дозируется по введенной дозе гепарина и ACT; является правильным препаратом в данной ситуации |
| Лепирудин | Прямой ингибитор тромбина, не являющийся гепарином | Протамин его не нейтрализует; применение при активном кровотечении усугубит геморрагию |
| Атенолол | β-адреноблокатор с отрицательным хроно- и инотропным действием | Не останавливает кровотечение и может усилить гипотензию при тампонаде |
| Дополнительное введение гепарина | Усиление антикоагуляции на фоне экстравазации контраста | Противопоказано до контроля перфорации и устранения жизнеугрожающего кровотечения |
Перикардиоцентеза должна выполняться немедленно при гемодинамически значимой тампонаде, поскольку медикаментозная коррекция коагуляции сама по себе не устраняет компрессию сердца. После восстановления кровообращения требуется повторная оценка ACT и эхокардиографический контроль остаточного выпота. Дальнейшее возобновление антикоагулянтной и антиагрегантной терапии определяется балансом риска тромбоза стента и повторного кровотечения.