2) эндоваскулярное лечение пораженного сегмента
3) аорто-бедренное или бедренно-подколенное шунтирование
4) стентирование общей бедренной артерии + бедренно-подколенное или аорто-бедренное шунтирование
Окклюзия общей бедренной артерии является ключевым поражением, поскольку в этой зоне располагаются устья поверхностной и глубокой бедренных артерий. Открытая эндартерэктомия позволяет удалить атеросклеротическую бляшку, восстановить просвет общей бедренной артерии и сохранить кровоток по глубокой бедренной артерии; при необходимости вмешательство дополняют пластикой заплатой. Стентирование общей бедренной артерии обычно не является предпочтительным из-за высокой подвижности паховой зоны, риска механической деформации стента, рестеноза и закрытия устья глубокой бедренной артерии.
Сопутствующее поражение аорто-подвздошного или бедренно-подколенного сегмента целесообразно устранять эндоваскулярно: баллонной ангиопластикой, стентированием или иным рентгенэндоваскулярным методом в зависимости от протяжённости, кальциноза и морфологии стеноза или окклюзии. Такая гибридная стратегия одновременно устраняет локальную окклюзию общей бедренной артерии и восстанавливает кровоток в смежном сосудистом бассейне, не прибегая к протяжённому шунтированию.
У пациента с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда в анамнезе повышен риск периоперационных кардиальных и раневых осложнений. Поэтому ограничение объёма открытой операции при сохранении её необходимой части соответствует принципу минимально достаточной реваскуляризации. Изолированное эндоваскулярное лечение не устраняет окклюзию общей бедренной артерии, а аорто-бедренное или бедренно-подколенное шунтирование в данной ситуации может быть чрезмерно травматичным.
| Тактика | Основная область применения | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Эндартерэктомия общей бедренной артерии | Фокальная окклюзия или выраженный стеноз общей бедренной артерии, особенно с вовлечением бифуркации | Надёжное удаление бляшки, сохранение устья глубокой бедренной артерии, восстановление адекватной зоны доступа | Не устраняет удалённые поражения аорто-подвздошного или бедренно-подколенного сегмента |
| Эндоваскулярная реканализация | Стенозы и окклюзии аорто-подвздошного или бедренно-подколенного сегмента | Меньшая операционная травма, отсутствие протяжённого разреза и забора шунта, более быстрое восстановление | Результат зависит от длины поражения, кальциноза, состояния дистального русла и возможности пройти окклюзию проводником |
| Гибридная операция | Окклюзия общей бедренной артерии в сочетании с поражением смежного сосудистого сегмента | Сочетает эффективность открытой коррекции в зоне бифуркации с малотравматичным эндоваскулярным лечением другого сегмента | Требует ангиографического контроля, соответствующего оборудования и согласованной работы хирургической и рентгенэндоваскулярной команды |
| Изолированное эндоваскулярное лечение | Преимущественно поражения подвздошных или бедренно-подколенных артерий без значимой окклюзии общей бедренной артерии | Минимальная инвазивность | Не обеспечивает оптимальную коррекцию плотной атеросклеротической окклюзии общей бедренной артерии |
| Аорто-бедренное шунтирование | Протяжённые или сложные аорто-подвздошные поражения при невозможности эндоваскулярной коррекции | Длительная проходимость у отобранных пациентов | Большая операционная травма и существенный риск для пациентов с выраженной сердечно-сосудистой коморбидностью |
| Бедренно-подколенное шунтирование | Длинные, сложные или неудачно реканализируемые поражения бедренно-подколенного сегмента | Возможность создать обходной путь при невозможности эндоваскулярного восстановления | Необходимость хирургического доступа и шунта, риск инфекционных и сердечно-сосудистых осложнений |
Перед вмешательством степень и протяжённость поражения уточняют по дуплексному сканированию, КТ-ангиографии или цифровой субтракционной ангиографии. Выбор метода определяется клинической стадией ишемии, анатомией окклюзии, состоянием путей оттока и операционным риском. При критической ишемии конечности приоритетом является восстановление прямого магистрального кровотока до стопы, тогда как при перемежающейся хромоте вмешательство выполняют при значимом ограничении качества жизни и после оценки эффективности консервативной терапии.