2) травматическая и продолжительная (>30 минут) сердечно-лёгочная реанимация
3) беременность
4) глаукома
Системный тромболизис активирует плазминоген с образованием плазмина, который разрушает фибрин тромба, но одновременно ослабляет сформировавшиеся гемостатические сгустки и может снижать концентрацию фибриногена. Поэтому клинически значимая свежая травма лица, полученная в пределах примерно 14 суток, рассматривается как абсолютное противопоказание в используемом алгоритме: повреждённые сосуды и ткани могут вновь кровоточить после введения тромболитика, а остановка кровотечения в этой зоне часто технически затруднена.
Опасность определяется не только объёмом наружного повреждения. Кровоизлияние в полость рта, глотку или мягкие ткани шеи может вызвать быстро нарастающую обструкцию дыхательных путей; ретробульбарная гематома способна привести к компрессии зрительного нерва и острой потере зрения. При сочетании лицевой травмы с повреждением костей основания черепа или орбиты возрастает вероятность внутричерепного и внутриглазного кровотечения, которое после системной фибринолитической терапии может стать жизнеугрожающим.
Другие перечисленные состояния не имеют такого универсального статуса. Травматическая или продолжительная сердечно-лёгочная реанимация обычно относится к относительным противопоказаниям и требует исключения скрытых повреждений грудной клетки и внутренних органов; беременность также является относительным ограничением, поскольку при жизнеугрожающем тромбозе польза для матери может преобладать над риском для плода. Глаукома сама по себе не препятствует тромболизису, если отсутствуют активное внутриглазное кровотечение, недавняя офтальмологическая операция или другая офтальмологическая травма.
| Состояние | Статус перед системным тромболизисом | Ключевое обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Значимая свежая травма лица в течение около 14 суток | Абсолютное противопоказание в рассматриваемом алгоритме | Риск неконтролируемого кровотечения в некомпрессируемых тканях, обструкции дыхательных путей, орбитальной и внутричерепной гематомы. |
| Травматичная или длительная сердечно-лёгочная реанимация | Обычно относительное противопоказание | Возможны переломы рёбер, повреждение лёгких и внутренних органов; решение принимают после оценки тяжести травмы и срочности реперфузии. |
| Беременность или ранний послеродовый период | Относительное противопоказание | Учитывают риск материнского и акушерского кровотечения, но при угрозе жизни матери тромболизис может быть обоснован. |
| Глаукома без кровоизлияния и недавней операции | Не является самостоятельным противопоказанием | Повышенное внутриглазное давление не связано напрямую с системной фибринолитической активностью; необходима оценка сопутствующей офтальмологической патологии. |
| Активное внутреннее или наружное кровотечение | Абсолютное противопоказание | Тромболитик нарушает стабилизацию тромба и может привести к быстрому увеличению кровопотери и гемодинамической нестабильности. |
| Перенесённое внутричерепное кровоизлияние или недавняя нейрохирургическая операция | Абсолютное либо строгое противопоказание в зависимости от срока и показания | Высок риск рецидива кровоизлияния в замкнутом пространстве черепа с развитием внутричерепной гипертензии и дислокации мозга. |
Перед введением препарата необходимо уточнить точное время и механизм травмы, оценить состояние дыхательных путей, неврологический и офтальмологический статус. При подозрении на повреждение орбиты, основания черепа или глубоких мягких тканей требуется срочная визуализация, обычно компьютерная томография. Классификация противопоказаний зависит от клинической ситуации и конкретного тромболитического протокола, однако свежая значимая травма лица относится к наиболее опасным факторам риска системного кровотечения. Решение о реперфузионной стратегии принимают с учётом соотношения риска кровотечения и угрозы от сохраняющейся окклюзии.