2) нестабильной стенокардии
3) острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (+)
4) стенокардии напряжения
Острая блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ишемической боли в груди традиционно рассматривается как эквивалент подъёма сегмента ST, поскольку нарушение внутрижелудочкового проведения изменяет комплекс QRS и вторичные реполяризационные изменения, затрудняя или делая невозможной стандартную оценку сегмента ST. В такой ситуации необходимо предполагать острую окклюзию коронарной артерии и инфаркт миокарда, особенно при впервые возникшей или предположительно новой ЛНПГ, гемодинамической нестабильности и типичной клинической картине.
Диагностическая тактика основана не только на факте ЛНПГ, но и на оценке признаков ишемии по критериям Сгарбоссы и модифицированным критериям Сгарбоссы: конкордантный подъём ST, конкордантная депрессия ST в V1–V3 либо чрезмерно выраженная дискордантная элевация ST. Определение тропонина необходимо для подтверждения инфаркта миокарда, однако при высокой вероятности острой коронарной окклюзии его результат не должен задерживать экстренную коронарографию и реперфузионное лечение. Поэтому в рамках тестовой классификации правильным является отнесение состояния к острому коронарному синдрому с подъёмом ST.
| Состояние | Ключевые признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|
| ОКС с подъёмом ST или его эквивалентом | Стойкая элевация ST либо новая ЛНПГ с признаками острой ишемии | Немедленная оценка показаний к первичному чрескожному коронарному вмешательству |
| ОКС без подъёма ST, включая NSTEMI | Ишемические симптомы без стойкой элевации ST; повышение тропонина указывает на некроз миокарда | Ранняя инвазивная стратегия по уровню риска, но не автоматическая реперфузия как при STEMI |
| Нестабильная стенокардия | Новые, учащающиеся или возникающие в покое приступы без повышения тропонина | Исключение инфаркта по серийным измерениям тропонина и оценка коронарного риска |
| Стабильная стенокардия напряжения | Предсказуемая боль при нагрузке, быстро уменьшающаяся в покое или после нитратов | Плановое обследование на наличие хронического коронарного синдрома |
| Критерии Сгарбоссы | Конкордантный подъём ST, конкордантная депрессия ST в V1–V3, значимая дискордантная элевация ST | Повышают вероятность острой коронарной окклюзии на фоне ЛНПГ |
| Модифицированные критерии Сгарбоссы | Оценивают пропорциональность дискордантного подъёма ST по отношению к амплитуде зубца S | Могут повысить чувствительность выявления острой ишемии при ЛНПГ |
Современные рекомендации подчёркивают, что сама по себе новая ЛНПГ не всегда доказывает инфаркт с коронарной окклюзией, поэтому необходима интегральная оценка клиники, ЭКГ и динамики биомаркеров. При типичной боли, признаках продолжающейся ишемии или нестабильности приоритетом остаётся немедленная инвазивная диагностика. Отсутствие убедительных ишемических критериев позволяет рассматривать другие варианты ОКС, но требует наблюдения и повторной оценки.