2) ревматоидного артрита
3) псориаза
4) системной красной волчанки
Острый артрит первого плюснефалангового сустава — подагрический приступ, или подагра (podagra), особенно характерен для дебюта заболевания. Типичны внезапное, часто ночное начало, чрезвычайно интенсивная боль, отёк, гиперемия и локальная гипертермия кожи над суставом. Голеностопный сустав также относится к частым локализациям; без лечения приступ обычно продолжается несколько дней и может сохраняться до 1–2 недель.
Патогенез связан с отложением кристаллов моноурата натрия в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях при гиперурикемии. Кристаллы активируют инфламмасому NLRP3 и высвобождение интерлейкина-1β, что вызывает быстрое нейтрофильное воспаление. Наиболее специфичным подтверждением диагноза является обнаружение в синовиальной жидкости или тофусе игольчатых кристаллов моноурата натрия с отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии.
Продолжительность приступа и типичная локализация имеют высокую клиническую информативность, но сами по себе не заменяют исследование суставной жидкости. При первом эпизоде, выраженной лихорадке или сомнительной клинической картине необходимо исключить септический артрит. Ревматоидный артрит чаще проявляется стойким симметричным полиартритом мелких суставов кистей и стоп, псориатический артрит — дактилитом, энтезитом и асимметричным поражением суставов, а суставной синдром при системной красной волчанке обычно неэрозивный и менее типично связан с внезапным воспалением первого плюснефалангового сустава.
| Признак | Подагра | Ревматоидный артрит | Псориатический артрит | Системная красная волчанка |
|---|---|---|---|---|
| Начало | Внезапное, нередко ночное; максимум воспаления достигается в течение 24 часов | Обычно постепенное, с формированием персистирующего полиартрита | Вариабельное: моно-, олиго- или полиартрит | Чаще подострое или эпизодическое |
| Типичная локализация | Первый плюснефаланговый, голеностопный, коленный суставы | Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы, лучезапястные | Дистальные межфаланговые суставы, позвоночник, энтезисы; возможен дактилит | Мелкие суставы кистей, лучезапястные; артрит обычно неэрозивный |
| Характер боли и местных проявлений | Резкая боль, выраженные отёк, гиперемия и гипертермия | Боль и припухлость с утренней скованностью более 60 минут | Артрит может сочетаться с дактилитом, энтезитом и поражением ногтей | Артралгии или умеренный артрит, обычно без грубого разрушения сустава |
| Синовиальная жидкость | Воспалительная; кристаллы моноурата натрия игольчатые, с отрицательным двойным лучепреломлением | Воспалительная, без кристаллов; возможен ревматоидный фактор в синовии | Воспалительная, без специфических кристаллов | Обычно воспалительная или маловоспалительная, без уратных кристаллов |
| Течение | Приступ длится несколько дней — до 1–2 недель, между атаками возможны бессимптомные интервалы | Хроническое персистирующее воспаление с риском эрозий и деформаций | Хроническое или рецидивирующее, часто асимметричное | Эпизодическое, чаще без эрозивного поражения костей |
| Дополнительные признаки | Гиперурикемия, тофусы, нефролитиаз; гиперурикемия поддерживает диагноз, но не является достаточной сама по себе | Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, эрозии | Псориаз кожи или ногтей, сакроилеит, энтезит | ANA, анти-dsDNA, гипокомплементемия и системные проявления |
Таким образом, острый моноартрит первого плюснефалангового или голеностопного сустава с бурным воспалением и длительностью до двух недель наиболее типичен для подагры. При наличии выпота предпочтительно выполнить артроцентез с микроскопией и посевом, поскольку кристаллический и инфекционный артриты могут клинически имитировать друг друга. Лечение подтверждённого приступа включает противовоспалительную терапию колхицином, НПВП или глюкокортикостероидами с учётом противопоказаний; уратснижающую терапию используют для профилактики рецидивов и осложнений.