2) после стабилизации уровня артериального давления
3) только больным острым инфарктом с подъемом сегмента ST
4) не рекомендуется по тяжести состояния
Кардиогенный шок при остром инфаркте миокарда обычно обусловлен резким снижением сократительной функции поражённого миокарда вследствие окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии. Падение сердечного выброса приводит к артериальной гипотензии и системной гипоперфузии, что проявляется олигурией, нарушением сознания, холодными конечностями, повышением лактата и прогрессирующей полиорганной дисфункцией. Экстренная коронарография с немедленным ЧКВ устраняет причинную окклюзию, восстанавливает кровоток и ограничивает дальнейшую потерю жизнеспособного миокарда; современные рекомендации рассматривают срочную реваскуляризацию как основной метод лечения инфаркта, осложнённого кардиогенным шоком.
Ожидание полной стабилизации артериального давления патогенетически ошибочно: стойкая гипотензия часто поддерживается продолжающейся ишемией, поэтому без восстановления коронарной перфузии медикаментозная поддержка может оказаться недостаточной. Вазопрессоры, инотропные препараты, респираторная терапия и при наличии показаний механическая поддержка кровообращения применяются одновременно с подготовкой к вмешательству, а не вместо него. Таким образом разрывается порочный круг : ишемия вызывает дисфункцию левого желудочка, снижение сердечного выброса ухудшает коронарный кровоток, а нарастающая ишемия ещё больше ослабляет насосную функцию сердца.
Экстренная инвазивная тактика показана независимо от наличия подъёма сегмента ST: кардиогенный шок относится к критериям крайне высокого риска и при инфаркте без подъёма ST. При многососудистом поражении во время первичной процедуры, как правило, выполняют ЧКВ только инфаркт-связанной артерии; рутинное одномоментное вмешательство на остальных сосудах увеличивает продолжительность процедуры, контрастную нагрузку и риск осложнений. Если коронарная анатомия не позволяет выполнить ЧКВ, рассматривается экстренное коронарное шунтирование.
| Клиническая ситуация или признак | Диагностическое значение | Рекомендуемый подход |
|---|---|---|
| Инфаркт миокарда с кардиогенным шоком | Острая коронарная окклюзия рассматривается как потенциально устранимая причина критического снижения сердечного выброса | Немедленная коронарография и экстренное ЧКВ при технической возможности |
| Стойкая систолическая гипотензия | Обычно менее 90 мм рт. ст. либо необходимость вазопрессорной поддержки для поддержания перфузионного давления | Гемодинамическая поддержка проводится параллельно с реваскуляризацией, не задерживая её |
| Признаки тканевой гипоперфузии | Олигурия, спутанность сознания, холодная влажная кожа, повышение лактата, метаболический ацидоз | Интенсивная терапия и срочное устранение ишемической причины шока |
| Инфаркт без подъёма сегмента ST | Отсутствие подъёма ST не исключает острой окклюзии или критического коронарного поражения; шок определяет крайне высокий риск | Немедленная инвазивная стратегия, аналогичная тактике при инфаркте с подъёмом ST |
| Многососудистое поражение | Одномоментная полная реваскуляризация повышает контрастную и процедурную нагрузку в условиях нестабильной гемодинамики | Первоначально ЧКВ инфаркт-связанной артерии; лечение остальных стенозов — отсроченно по показаниям |
| Невозможность или безуспешность ЧКВ | Коронарная анатомия не позволяет быстро и надёжно восстановить кровоток эндоваскулярным способом | Экстренное аортокоронарное шунтирование при приемлемой хирургической возможности |
| Подозрение на механическое осложнение инфаркта | Острый дефект межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярной мышцы, острая тяжёлая митральная регургитация или разрыв свободной стенки | Немедленная эхокардиография, консультация кардиохирурга и срочная хирургическая коррекция |
Кардиогенный шок является не противопоказанием к ЧКВ, а одним из наиболее значимых показаний к экстренной реваскуляризации. Решение принимается по совокупности клинических признаков гипоперфузии, данных ЭКГ, эхокардиографии и коронарографии, не ограничиваясь уровнем артериального давления. Одновременно необходимо исключать механические осложнения инфаркта, поскольку они требуют преимущественно хирургического лечения. Оптимальное ведение предполагает работу мультидисциплинарной противошоковой команды и непрерывную оценку гемодинамики и функции органов.