2) аортальном стенозе (+)
3) тетраде Фалло
4) транспозиции магистральных сосудов
При аортальном стенозе левый желудочек работает против хронически повышенного постнагрузочного сопротивления. В ответ развивается концентрическая гипертрофия миокарда: увеличивается толщина стенок, снижается растяжимость желудочка и нарушается его активная релаксация в диастолу. Для наполнения становится необходимым более высокое давление в левом предсердии, поэтому диастолическая дисфункция может формироваться задолго до снижения фракции выброса.
Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке приводит к одышке при нагрузке, снижению толерантности к физической активности, ортопноэ и эпизодам отёка лёгких. При прогрессировании заболевания компенсаторная гипертрофия сменяется фиброзом, что дополнительно ухудшает расслабление и уменьшает резерв сердечного выброса. Таким образом, аортальный стеноз является типичным примером давления перегрузки левого желудочка, сопровождающейся нарушением диастолической функции.
Основные эхокардиографические признаки диастолической дисфункции включают снижение скорости раннего диастолического движения митрального кольца e′, увеличение отношения E/e′, расширение левого предсердия и повышение скорости трикуспидальной регургитации как косвенного признака повышенного давления наполнения. В соответствии с алгоритмом ASE/EACVI, при сохранённой фракции выброса наличие не менее трёх патологических критериев поддерживает диагноз диастолической дисфункции. При стенозе лёгочной артерии и тетраде Фалло преимущественно перегружается правый желудочек, поэтому нарушение диастолики левого желудочка не является ведущим механизмом.
| Показатель или состояние | Норма / ориентир | Признак диастолической дисфункции | Патофизиологическое значение |
|---|---|---|---|
| Скорость e′ митрального кольца | Септальная ≥7 см/с, латеральная ≥10 см/с | Септальная <7 см/с или латеральная <10 см/с | Замедление активной релаксации левого желудочка |
| Среднее отношение E/e′ | Обычно ≤14 | >14 | Повышенное давление наполнения левого желудочка |
| Индекс объёма левого предсердия | ≤34 мл/м² | >34 мл/м² | Хроническое воздействие повышенного диастолического давления |
| Максимальная скорость трикуспидальной регургитации | ≤2,8 м/с | >2,8 м/с | Косвенный признак повышения давления в лёгочной артерии вследствие левосторонней дисфункции |
| Аортальный стеноз | Перегрузка левого желудочка давлением | Концентрическая гипертрофия, снижение комплаенса, рост давления наполнения | Типичный механизм диастолической дисфункции левого желудочка |
| Стеноз лёгочной артерии и тетрада Фалло | Преимущественная перегрузка правого желудочка | Возможны вторичные изменения левого желудочка, но не ведущий механизм | Диастолическая дисфункция обычно относится прежде всего к правым отделам |
Степень тяжести аортального стеноза оценивают по пиковой скорости трансаортального потока, среднему градиенту давления и площади аортального клапана. Выраженная гипертрофия левого желудочка и признаки повышенного давления наполнения имеют прогностическое значение даже при сохранённой фракции выброса. Лечение направлено на устранение клапанной обструкции, поскольку медикаментозная терапия не устраняет механическую причину перегрузки. При тяжёлом симптомном стенозе рассматривают хирургическое протезирование клапана или транскатетерную имплантацию аортального клапана.