2) II
3) I (+)
4) III
Правильный ответ — тип I по классификации Ellis. Для него характерно ограниченное экстралюминальное скопление контрастного вещества, напоминающее небольшую воронку или локальную полость, без активного струйного выхода контраста из сосуда. Такой вариант обычно обусловлен неполным повреждением сосудистой стенки с тампонадой дефекта окружающими тканями, тромбом или подлежащей бляшкой.
Ключевой ангиографический критерий типа I — локальное контрастирование за пределами контура коронарной артерии при отсутствии свободной высокоскоростной экстравазации. В отличие от него, при типе II определяется более диффузное окрашивание миокарда или перикарда, при типе III — явная струя контраста через дефект, а тип IV подразумевает поступление контраста в анатомическую полость. Клинически тип I нередко протекает малосимптомно, однако требует наблюдения, поскольку увеличение дефекта может привести к гемоперикарду и тампонаде сердца.
| Тип перфорации | Ангиографическая характеристика | Клиническое значение и основная тактика |
|---|---|---|
| I | Локальное экстралюминальное скопление контраста или crater без струйного поступления | Обычно ограниченная перфорация; контроль гемодинамики, повторная ангиография, при необходимости длительная баллонная окклюзия |
| II | Перикардиальное или миокардиальное blush — диффузное пропитывание тканей контрастом без выраженной струи | Выше риск формирования выпота; необходимы эхокардиографический контроль и готовность к перикардиоцентезу |
| III | Выраженная струйная экстравазация через дефект диаметром более 1 мм | Высокий риск гемоперикарда; требуется немедленная гемостаз-ориентированная интервенция, включая баллонную тампонаду и стент-графт |
| IV | Поступление контраста непосредственно в полость сердца или другую анатомическую полость | Формирование сообщения с полостью; тактика определяется локализацией дефекта и объёмом сброса |
| Признаки ухудшения | Нарастание перикардиального выпота, гипотензия, тахикардия, электромеханическая диссоциация | Признаки тампонады сердца требуют немедленной эхокардиографии и, при подтверждении, перикардиоцентеза |
| Факторы риска прогрессирования | Антикоагуляция, кальцинированная бляшка, агрессивная постдилатация, использование атерэктомических устройств | Необходимы прекращение дальнейшей травматизации сосуда, коррекция коагуляции и выбор метода закрытия перфорации |
При стабильном состоянии ограниченную перфорацию типа I часто ведут консервативно под ангиографическим и эхокардиографическим контролем. При продолжающейся экстравазации применяют проксимальную баллонную тампонаду, а затем стент-графт или эмболизацию, если анатомия сосуда это позволяет. При гемодинамической нестабильности дополнительно рассматривают нейтрализацию гепарина протамином, перикардиоцентез и экстренное хирургическое лечение.