2) госпитализацию в ближайший терапевтический стационар
3) транспортировку в ЧКВ-центр вне зависимости от предполагаемой продолжительности пути
4) транспортировку в ближайший хирургический стационар для выполнения экстренного коронарного шунтирования
Отмеченный вариант соответствует принципу реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST (ОКСпST), когда первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) невозможно выполнить в рекомендованный срок. Если от момента установления диагноза до восстановления коронарного кровотока с помощью ЧКВ ожидается задержка более 120 минут, при отсутствии противопоказаний необходимо как можно раньше провести фибринолитическую терапию, оптимально в первые 10 минут после подтверждения диагноза.
Фибринолиз заключается во введении препарата, активирующего превращение плазминогена в плазмин; плазмин расщепляет фибрин тромба и способствует восстановлению кровотока в окклюзированной коронарной артерии. Решение принимают при клинической картине ишемии и диагностических признаках ОКСпST на ЭКГ: стойком подъёме ST в двух смежных отведениях либо эквивалентных признаках острой окклюзии коронарной артерии. Метод особенно эффективен при раннем начале лечения, тогда как длительное ожидание транспортировки увеличивает зону некроза миокарда и риск летального исхода.
Тромболизис не является заменой последующей инвазивной тактике. После его проведения пациента следует направить в ЧКВ-центр для оценки эффективности реперфузии и выполнения коронарографии; при признаках неэффективного фибринолиза показано немедленное спасительное ЧКВ. Госпитализация в неспециализированный стационар или ожидание неограниченно длительной транспортировки без реперфузии не обеспечивают своевременного восстановления коронарного кровотока.
| Тактическая ситуация | Предпочтительный подход | Ключевые критерии и особенности |
|---|---|---|
| ОКСпST, первичное ЧКВ доступно в пределах 120 минут | Первичное ЧКВ | Метод выбора при возможности своевременной доставки и выполнения вмешательства в специализированном центре. |
| ОКСпST, задержка до ЧКВ превышает 120 минут | Фибринолитическая терапия | Проводится как можно раньше, преимущественно в первые 10 минут после установления диагноза, если симптомы сохраняются обычно не более 12 часов и нет противопоказаний. |
| Подтверждение диагноза | Клиническая оценка и ЭКГ | Типичные симптомы ишемии в сочетании со стойким подъёмом ST в смежных отведениях или ЭКГ-признаками острой коронарной окклюзии. |
| Признаки успешной реперфузии | Дальнейшая фармакоинвазивная стратегия | Регресс болевого синдрома, снижение подъёма ST не менее чем на 50% через 60–90 минут, улучшение гемодинамики; требуется последующая коронарография. |
| Неэффективный фибринолиз | Спасительное ЧКВ | Отсутствие достаточной динамики ST, сохраняющаяся ишемическая боль, гемодинамическая нестабильность или опасные аритмии требуют срочного вмешательства. |
| Противопоказания к фибринолизу | Немедленная транспортировка на ЧКВ | При абсолютных противопоказаниях, например активном кровотечении или недавнем внутричерепном кровоизлиянии, предпочтение отдают инвазивной реперфузии независимо от сложности маршрута. |
| Острый коронарный синдром без подъёма ST | Не рутинный фибринолиз | Тромболитическая терапия не показана; тактика определяется риском ишемических осложнений, клиническим состоянием и необходимостью ранней коронарографии. |
Фибринолиз должен рассматриваться как средство сокращения ишемического времени, а не как основание для отказа от специализированной помощи. После введения препарата необходим непрерывный контроль ЭКГ, гемодинамики и признаков кровотечения. Даже при клиническом улучшении пациент нуждается в переводе в ЧКВ-центр для плановой инвазивной оценки и коррекции коронарного поражения. Такой алгоритм объединяет максимально раннюю фармакологическую реперфузию с последующей возможностью эндоваскулярного лечения.