2) 4c
3) 4a (+)
4) 4b
Инфаркт миокарда типа 4a — это инфаркт, непосредственно связанный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и развившийся в течение 48 часов после процедуры. Его причиной служит острое процедурное нарушение коронарного кровотока: диссекция или окклюзия артерии, закрытие боковой ветви, дистальная эмболизация атеротромботическим материалом, феномен no-reflow либо нарушение коллатерального кровоснабжения. Поэтому инфаркт, возникший вследствие интервенционного вмешательства, классифицируют как тип 4a, а не как спонтанный инфаркт типа 1.
Для установления диагноза недостаточно изолированного повышения кардиального тропонина после ЧКВ. При исходно нормальном уровне маркера требуется его повышение более чем в 5 раз относительно 99-го перцентиля верхней границы нормы; при исходно повышенном, но стабильном или снижающемся уровне — прирост более чем на 20% с достижением абсолютного значения не менее 5 верхних границ нормы. Дополнительно должны присутствовать признаки ишемии: новые ишемические изменения ЭКГ, патологические зубцы Q, визуализационные признаки новой утраты жизнеспособного миокарда или ангиографически подтвержденное осложнение, ограничивающее кровоток.
Подтипы 4b и 4c также связаны с ранее выполненным ЧКВ, но отражают другие механизмы. Тип 4b диагностируют при тромбозе коронарного стента, а тип 4c — при инфаркте, обусловленном рестенозом в зоне вмешательства; для них применяют общие критерии острого инфаркта миокарда, аналогичные критериям типа 1. Инфаркт после аортокоронарного шунтирования относится к типу 5.
| Категория | Клиническая связь | Основной механизм или критерий | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Инфаркт типа 4a | ЧКВ, обычно в пределах 48 часов | Тропонин более 5 верхних границ нормы и объективные признаки новой ишемии | Непосредственная причинная связь с процедурным осложнением |
| Процедурное повреждение миокарда | Повышение тропонина после ЧКВ | Биомаркерное повреждение без полного набора критериев инфаркта | Нет убедительных ЭКГ-, визуализационных или ангиографических признаков ишемии |
| Инфаркт типа 4b | Ранее имплантированный коронарный стент | Острый или поздний тромбоз стента | Ангиографическое или патологоанатомическое подтверждение тромбоза |
| Инфаркт типа 4c | Зона ранее выполненного ЧКВ | Фокальный или диффузный рестеноз | Отсутствие тромбоза стента при наличии значимого повторного сужения |
| Инфаркт типа 5 | Аортокоронарное шунтирование | Послеоперационная ишемия; порог тропонина обычно более 10 верхних границ нормы | Связь с хирургической, а не чрескожной реваскуляризацией |
| Инфаркт типа 1 | Спонтанное острое коронарное событие | Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с атеротромбозом | Не обусловлен недавней процедурой реваскуляризации |
Для корректной оценки тропонин следует определять до вмешательства и повторно после него, поскольку исходно повышенные значения могут быть связаны с предшествующим острым коронарным синдромом. При сохраняющейся ишемии, гемодинамической нестабильности или подозрении на окклюзию требуется срочная ангиографическая оценка и устранение механической причины нарушения кровотока. Изолированное биомаркерное повреждение без доказательств ишемии не следует кодировать как инфаркт типа 4a. Такая дифференциация важна для прогноза, анализа качества ЧКВ и выбора дальнейшей антитромботической и реваскуляризационной тактики.