2) с разрывом интимы
3) без разрыва интимы (+)
4) наличием ложного канала
Интрамуральная гематома аорты относится к острым аортальным синдромам и характеризуется скоплением крови преимущественно в средней оболочке сосудистой стенки без визуализируемого разрыва интимы и без сообщения с просветом аорты. Наиболее вероятным механизмом считается спонтанный разрыв vasa vasorum — мелких сосудов, питающих стенку аорты, с последующим кровоизлиянием в медию и продольным распространением гематомы.
В отличие от классического расслоения аорты, при интрамуральной гематоме отсутствуют функционирующий ложный канал и кровоток между слоями стенки. При компьютерной томографии без контрастирования определяется серповидное или циркулярное гиперденсное утолщение стенки, а после контрастирования — отсутствие накопления контрастного препарата внутри гематомы. Чреспищеводная эхокардиография и магнитно-резонансная томография также выявляют утолщение стенки без характерной подвижной интимальной мембраны.
Клиническое значение интрамуральной гематомы обусловлено риском прогрессирования в классическое расслоение, формирования аневризмы или разрыва аорты. Тактика определяется локализацией по принципу Stanford: поражение восходящей аорты расценивается как тип A и обычно требует срочного хирургического лечения, тогда как при неосложнённом типе B преимущественно применяют интенсивную антигипертензивную терапию и динамический визуализационный контроль.
| Состояние | Состояние интимы | Сообщение с просветом | Основной визуализационный признак |
|---|---|---|---|
| Интрамуральная гематома | Явный разрыв обычно не определяется | Отсутствует | Серповидное или циркулярное утолщение стенки без контрастирования |
| Классическое расслоение аорты | Имеется разрыв интимы | Присутствует | Интимальная мембрана, разделяющая истинный и ложный каналы |
| Пенетрирующая атеросклеротическая язва | Атеросклеротический дефект интимы проникает в медию | Имеется локальное сообщение | Контрастируемое язвенное выпячивание за пределы внутреннего контура аорты |
| Мешотчатая аневризма | Интима и другие слои стенки растянуты | Полость сообщается с просветом | Локальное выпячивание всех слоёв аортальной стенки |
| Псевдоаневризма | Нарушена целостность стенки | Имеется | Контрастируемая полость, ограниченная окружающими тканями или адвентицией |
| Разрыв аорты | Повреждены все слои стенки | Кровь выходит за пределы аорты | Экстравазация контраста, гемомедиастинум или гемоторакс |
Отсутствие видимого дефекта интимы является ключевым диагностическим отличием интрамуральной гематомы, хотя при высокоразрешающей визуализации иногда выявляются микроскопические интимальные повреждения. Для оценки распространённости процесса предпочтительна КТ-ангиография всей аорты, обязательно включающая нативную фазу. Увеличение толщины гематомы, диаметра аорты, появление плеврального выпота или язвоподобной проекции рассматриваются как признаки повышенного риска осложнений. Такие находки могут служить основанием для раннего эндоваскулярного или хирургического вмешательства.