2) пациент не может в течение длительного времени принимать антикоагулянты
3) длина ушка левого предсердия менее 10 мм
4) диаметр ушка левого предсердия меньше 17 мм или больше 30 мм (+)
Устройство WATCHMAN предназначено для транскатетерной окклюзии ушка левого предсердия (УЛП) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, когда необходимо снизить риск тромбоэмболического инсульта и длительная пероральная антикоагулянтная терапия нежелательна или противопоказана. Возможность имплантации определяется прежде всего анатомией УЛП: оцениваются диаметр его устья или зоны посадки, глубина и форма, наличие трабекул и тромба. Эти параметры уточняют при чреспищеводной эхокардиографии, при необходимости дополняя исследование компьютерной томографией.
Диаметр устья УЛП менее 17 мм или более 30 мм выходит за пределы анатомического диапазона, для которого предусмотрена надежная фиксация и герметичная окклюзия WATCHMAN. При слишком малом диаметре невозможно корректно раскрыть устройство без риска деформации и травматизации; при чрезмерно большом — устройство может недостаточно перекрывать устье, смещаться или оставлять значимый пери-device leak, то есть остаточный поток крови вокруг окклюдера. Поэтому такое соотношение размеров рассматривается как основание отказаться от имплантации данного устройства или выбрать другую модель и метод профилактики инсульта.
Перенесенные кардиохирургические вмешательства сами по себе не являются противопоказанием, а невозможность длительного приема антикоагулянтов, напротив, относится к клиническому обоснованию закрытия УЛП. Однако после имплантации требуется ограниченный по времени режим антитромботической терапии и контрольное визуализирующее исследование, поэтому абсолютная непереносимость любых антитромботических препаратов также должна учитываться при отборе пациента.
| Параметр | Ориентир при оценке | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Диаметр устья или зоны посадки УЛП | Примерно 17–30 мм для рассматриваемого диапазона WATCHMAN | Позволяет подобрать размер устройства, обеспечивающий фиксацию и полное перекрытие устья |
| Диаметр менее 17 мм | Устье чрезмерно узкое | Риск неполного раскрытия, локальной травмы и нестабильной фиксации окклюдера |
| Диаметр более 30 мм | Устье чрезмерно широкое | Недостаточное перекрытие, миграция устройства и значимый остаточный парапротезный поток |
| Глубина УЛП | Оценивается совместно с диаметром; минимальные требования зависят от модели устройства | Недостаточная глубина может препятствовать правильному позиционированию и фиксации даже при подходящем диаметре |
| Форма и морфология УЛП | Ветряная лопатка , куриное крыло , кактус , цветная капуста | Определяют сложность доступа, вероятность неполного прилегания и необходимость выбора альтернативной техники |
| Метод предимплантационной оценки | Чреспищеводная эхокардиография; при сложной анатомии — КТ сердца | Позволяет исключить тромб, измерить устье и глубину, выбрать размер устройства и спрогнозировать герметичность |
Таким образом, отмеченное ограничение основано на принципе соответствия размеров устройства анатомии УЛП. Главная цель — обеспечить устойчивую фиксацию окклюдера и устранить сообщение между полостью предсердия и ушком, где чаще всего формируется тромб при фибрилляции предсердий. При неподходящей анатомии рассматривают другой тип окклюдера, хирургическое закрытие УЛП или продолжение медикаментозной профилактики тромбоэмболий.