2) нарушение синоатриальной проводимости
3) нарушение атриовентрикулярной проводимости (+)
4) тромбоэмболия легочной артерии
Нарушение атриовентрикулярной проводимости является характерным осложнением транскатетерного протезирования аортального клапана вследствие анатомической близости аортального кольца, мембранозной части межжелудочковой перегородки и проксимального отдела пучка Гиса. При имплантации протеза его каркас может механически сдавливать элементы проводящей системы, а локальная травма и отёк дополнительно нарушают проведение импульса от предсердий к желудочкам. Риск выше при глубоком позиционировании протеза, выраженной кальцификации выносящего тракта левого желудочка, короткой мембранозной перегородке, исходной блокаде правой ножки пучка Гиса и использовании самораскрывающихся клапанов.
Клинически осложнение проявляется новой атриовентрикулярной блокадой I–III степени, удлинением интервала PR, расширением комплекса QRS, появлением или прогрессированием блокады ножек пучка Гиса, брадикардией, головокружением, синкопальными состояниями и гемодинамической нестабильностью. Наиболее опасна полная атриовентрикулярная блокада с независимым сокращением предсердий и желудочков; её выявляют по ЭКГ и непрерывному мониторированию ритма. При высокоградной или персистирующей блокаде применяют временную электрокардиостимуляцию, а при сохранении показаний — имплантацию постоянного электрокардиостимулятора.
Другие осложнения после вмешательства также возможны, однако они не имеют столь специфической связи с воздействием протеза на локализацию проводящей системы. Ишемический инсульт обусловлен преимущественно эмболизацией кальцинированными массами или тромботическим материалом, тогда как геморрагический инсульт и тромбоэмболия лёгочной артерии встречаются значительно реже и не являются типичными прямыми последствиями имплантации клапана.
| Состояние | Механизм или причина | Основные диагностические признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Замедление проведения в AV-узле или системе Гиса–Пуркинье после механического воздействия и отёка | Удлинение интервала PR более 200 мс | Наблюдение, серийная ЭКГ и мониторирование; оценка динамики |
| Атриовентрикулярная блокада II степени, тип Мобитц II | Поражение системы Гиса–Пуркинье, потенциальное прогрессирование до полной блокады | Выпадение комплексов QRS без постепенного удлинения PR, часто широкий QRS | Мониторирование и готовность к временной электрокардиостимуляции; при персистировании — оценка показаний к постоянной стимуляции |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Разобщение предсердного и желудочкового ритмов из-за компрессии или повреждения проводящей системы | AV-диссоциация, брадикардия, замещающий ритм, возможные синкопе и гипотензия | Неотложная временная стимуляция; при сохранении блокады — постоянный электрокардиостимулятор |
| Новая блокада левой ножки пучка Гиса | Воздействие каркаса протеза на межжелудочковую перегородку и проводящие волокна | Расширение QRS, характерная морфология блокады левой ножки; возможен переход в высокоградную AV-блокаду | Продлённое наблюдение и повторная оценка ЭКГ; решение о стимуляции по совокупности критериев |
| Исходная блокада правой ножки пучка Гиса | Фактор высокого риска клинически значимой послеоперационной AV-блокады | Широкий QRS с признаками блокады правой ножки до вмешательства | Непрерывный мониторинг, низкий порог для временной стимуляции |
| Нарушение синоатриальной проводимости | Дисфункция синусового узла или выхода импульса из него; анатомически менее связана с зоной имплантации аортального протеза | Синусовые паузы, остановка синусового узла, выраженная синусовая брадикардия | Поиск альтернативных причин; лечение определяется выраженностью симптомов и стойкостью нарушения |
| Инсульт или тромбоэмболия | Эмболизация кальцинатов, тромба либо сосудистые осложнения; не прямое повреждение AV-проводящей системы | Очаговый неврологический дефицит или признаки эмболии по данным визуализации | Неотложная неврологическая и антитромботическая тактика в зависимости от типа осложнения |
Поэтому после транскатетерной имплантации клапана обязательны контрольная ЭКГ и наблюдение за ритмом в раннем послеоперационном периоде. Наибольшее значение имеет выявление новых нарушений проводимости в первые часы и сутки, хотя позднее прогрессирование также возможно. Решение о постоянной электрокардиостимуляции принимают с учётом степени и длительности блокады, симптомов, ширины QRS и исходных нарушений проводимости. Именно анатомически обусловленная уязвимость AV-соединения делает это осложнение специфичным для данной процедуры.