2) тикагрелор и тромбо Асс
3) ацетилсалициловая кислота и тикагрелор
4) ацетилсалициловая кислота и клопигорель (+)
При стентировании сонных артерий стандартной схемой является двойная антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом. Имплантированный стент представляет собой тромбогенную металлическую поверхность, поэтому до формирования полноценного эндотелиального покрытия сохраняется риск агрегации тромбоцитов, острого тромбоза стента и церебральной эмболии. Сочетание двух препаратов с различными точками приложения эффективнее подавляет тромбоцитарную активацию, чем монотерапия.
Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 и уменьшает образование тромбоксана A2, а клопидогрел необратимо блокирует тромбоцитарные P2Y12-рецепторы к аденозиндифосфату. Двойную терапию обычно начинают до вмешательства или назначают в виде нагрузочных доз при срочной процедуре, продолжают не менее 4 недель после стентирования, а затем переходят на длительный приём одного антиагреганта с учётом ишемического и геморрагического риска.
| Подход или препарат | Механизм и клиническое значение | Оценка при каротидном стентировании |
|---|---|---|
| Ацетилсалициловая кислота | Подавляет синтез тромбоксана A2 посредством необратимого ингибирования ЦОГ-1 | Базовый компонент двойной антитромбоцитарной терапии |
| Клопидогрел | Блокирует P2Y12-зависимую активацию и агрегацию тромбоцитов | Стандартный второй антиагрегант в сочетании с ацетилсалициловой кислотой |
| Ацетилсалициловая кислота + клопидогрел | Воздействует на два независимых пути тромбоцитарной активации | Предпочтительная схема профилактики тромбоза стента и эмболических осложнений |
| Тикагрелор | Обратимо и непосредственно блокирует P2Y12-рецепторы | Может рассматриваться при непереносимости или недостаточном эффекте клопидогрела, но не является стандартной первой схемой |
| Клопидогрел + тикагрелор | Одновременная блокада одной рецепторной системы двумя P2Y12-ингибиторами | Не применяется рутинно из-за отсутствия рационального преимущества и повышения риска кровотечений |
| Антикоагулянтная терапия | Подавляет плазменные факторы свёртывания, а не первичную тромбоцитарную агрегацию | Не заменяет стандартную двойную антитромбоцитарную терапию; назначается только при самостоятельных показаниях |
Перед вмешательством необходимо оценить риск кровотечения, лекарственные взаимодействия и приверженность пациента лечению. При подозрении на недостаточную чувствительность к клопидогрелу возможны исследование функции тромбоцитов и индивидуальная коррекция терапии, однако универсальная необходимость такого тестирования не установлена. Преждевременная отмена одного из антиагрегантов особенно опасна в раннем периоде после имплантации стента. Конкретные дозы и продолжительность лечения определяются клинической ситуацией и локальным протоколом.