2) полимиозит
3) антифосфолипидный синдром
4) узелковый полиартериит (+)
Боль или болезненность яичек относится к классическим классификационным критериям узелкового полиартериита по ACR 1990. Признак учитывается только при отсутствии инфекции, травмы и других локальных причин поражения мошонки. Для классификации заболевания необходимо наличие не менее 3 из 10 критериев; такой порог обеспечивает чувствительность 82,2% и специфичность 86,6%.
Узелковый полиартериит представляет собой системный некротизирующий васкулит преимущественно средних и мелких мышечных артерий. Вовлечение ветвей яичковой артерии вызывает воспалительное сужение или тромбоз сосудов, ишемию тканей и, как следствие, орхалгию либо болезненность при пальпации. Аналогичный ишемический механизм лежит в основе абдоминальной боли, сетчатого ливедо, множественной мононевропатии и поражения почечных артерий.
Согласно номенклатуре Chapel Hill, для узелкового полиартериита нехарактерны гломерулонефрит, капиллярит и поражение венул; заболевание также не связано с ANCA. Это отличает его от ANCA-ассоциированных васкулитов мелких сосудов. Классификационные критерии предназначены прежде всего для формирования однородных групп пациентов и не заменяют клиническую диагностику, ангиографию или морфологическое подтверждение.
| Признак | Значение при узелковом полиартериите | Дифференциально-диагностический комментарий |
|---|---|---|
| Боль или болезненность яичек | Критерий ACR 1990 при исключении инфекции, травмы и других локальных причин | Острый эпидидимоорхит обычно сопровождается локальными воспалительными изменениями и признаками инфекции |
| Калибр поражённых сосудов | Преимущественно средние и мелкие мышечные артерии | При микроскопическом полиангиите доминирует поражение капилляров, артериол и венул |
| Кожные проявления | Сетчатое ливедо, болезненные подкожные узелки, язвы, ишемия пальцев | Пальпируемая пурпура более характерна для васкулитов мелких сосудов |
| Поражение нервной системы | Множественная мононевропатия или асимметричная сенсомоторная полинейропатия | Возникает вследствие ишемии нервов при васкулите питающих артерий |
| Поражение почек | Реноваскулярная артериальная гипертензия, повышение креатинина вследствие ишемии | Гломерулонефрит и активный мочевой осадок требуют поиска другого системного васкулита |
| Иммунологические маркеры | Специфического аутоантитела нет; ANCA обычно отсутствуют | Выявление MPO-ANCA или PR3-ANCA поддерживает диагноз ANCA-ассоциированного васкулита |
| Подтверждение сосудистого поражения | Биопсия выявляет некротизирующий артериит; ангиография — стенозы, окклюзии и микроаневризмы | Исследуют клинически поражённый орган или сосудистый бассейн, избегая малоинформативной случайной биопсии |
Изолированная орхалгия не позволяет установить диагноз системного васкулита, поэтому первоначально необходимо исключить перекрут яичка, инфекционное воспаление, травму, опухоль и ущемлённую грыжу. В пользу узелкового полиартериита свидетельствует сочетание боли с системными проявлениями: похудением, лихорадкой, ливедо, миалгиями, нейропатией, абдоминальной ишемией или артериальной гипертензией. Дополнительно оценивают маркеры вирусного гепатита B, поскольку он может быть этиологически связан с заболеванием. Окончательное клиническое заключение формируют на основании совокупности симптомов, лабораторных данных, визуализации сосудов и, когда возможно, результатов биопсии.