2) оптимальная медикаментозная терапия + TEVAR (+)
3) стентирование нисходящего отдела аорты голометаллическим стентом
4) продолжение только оптимальной медикаментозной терапии
При остром расслоении аорты типа B по Stanford процесс начинается дистальнее устья левой подключичной артерии и не вовлекает восходящую аорту. Базой лечения является оптимальная медикаментозная терапия: внутривенные β-адреноблокаторы для снижения частоты сердечных сокращений и силы выброса, последующее присоединение вазодилататоров при необходимости, анальгезия и тщательный контроль гемодинамики. Однако сохраняющаяся, плохо контролируемая артериальная гипертензия свидетельствует о продолжающемся воздействии высокого давления на стенку аорты и относится к признакам осложнённого течения, при котором одной медикаментозной терапии недостаточно.
TEVAR (торакальная эндоваскулярная установка стент-графта) позволяет закрыть проксимальную фенестрацию — первичный вход крови в ложный канал, восстановить преимущественный кровоток по истинному просвету, снизить давление в ложном канале и создать условия для его тромбоза и ремоделирования аорты. В сочетании с медикаментозной терапией этот подход обычно предпочтительнее открытого протезирования нисходящей аорты благодаря меньшей операционной травме и высокой эффективности при подходящей анатомии. Голометаллический стент не изолирует место входа и не обеспечивает надёжного контроля ложного канала, поэтому не является стандартным самостоятельным методом лечения.
| Клиническая ситуация | Ключевая характеристика | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Острое расслоение типа A по Stanford | Вовлечение восходящей аорты | Неотложное открытое хирургическое лечение |
| Острое расслоение типа B, неосложнённое | Нет разрыва, мальперфузии, прогрессирования, персистирующей боли или резистентной гипертензии | Оптимальная медикаментозная терапия и динамическое наблюдение |
| Острое расслоение типа B, осложнённое резистентной гипертензией | АД остаётся высоким несмотря на адекватную антиимпульсную терапию | Срочное TEVAR на фоне продолжения медикаментозного лечения |
| Мальперфузионный синдром | Ишемия органов или конечностей вследствие компрессии истинного просвета либо вовлечения ветвей аорты | TEVAR для устранения входа; при необходимости — дополнительные эндоваскулярные вмешательства |
| Разрыв или угроза разрыва аорты | Гемоторакс, быстрое увеличение диаметра, признаки экстравазации по КТ-ангиографии | Неотложное эндоваскулярное или открытое лечение в зависимости от анатомии и доступности TEVAR |
| Открытое протезирование нисходящей аорты | Большая хирургическая травма и высокий риск осложнений; требуется при неподходящей анатомии или невозможности TEVAR | Резервный метод либо альтернатива при противопоказаниях к эндоваскулярному вмешательству |
| Голометаллический стент | Не перекрывает первичный вход и не герметизирует стенку аорты | Не применяется как стандартный самостоятельный метод коррекции острого расслоения |
Перед TEVAR необходима КТ-ангиография с оценкой протяжённости расслоения, зон фиксации стент-графта, вовлечения ветвей дуги и состояния подвздошно-бедренных доступов. Вмешательство должно выполняться в условиях контроля перфузии головного мозга, спинного мозга и висцеральных органов, поскольку возможны ишемические осложнения. После лечения требуется длительная антигипертензивная терапия и плановое КТ- или МР-ангиографическое наблюдение для выявления эндолика, прогрессирования расслоения и аневризматической дегенерации.