2) трикуспидальный стеноз
3) аортальный стеноз
4) митральный стеноз (+)
Правильный ответ — митральный стеноз. В классической клинической структуре приобретённых, прежде всего ревматических, пороков сердца он рассматривается как наиболее распространённый. Основной механизм формирования — хроническое воспалительное поражение митрального клапана с фиброзом и кальцинозом створок, сращением комиссур, укорочением и утолщением хорд. В результате митральное отверстие приобретает пуговичную или воронкообразную форму, что ограничивает диастолический ток крови из левого предсердия в левый желудочек.
Повышение давления в левом предсердии приводит к венозной и капиллярной лёгочной гипертензии, а при прогрессировании — к реактивному спазму и ремоделированию лёгочных артериол, перегрузке правого желудочка и его недостаточности. Типичные проявления включают одышку при нагрузке, ортопноэ, приступы сердечной астмы, кровохарканье и снижение толерантности к физической нагрузке. Аускультативно характерны усиленный I тон на верхушке, щелчок открытия митрального клапана и низкочастотный диастолический шум с пресистолическим усилением при сохранённом синусовом ритме.
Ведущий метод диагностики — трансторакальная эхокардиография с допплеровским исследованием. Гемодинамически значимым обычно считают митральный стеноз при площади митрального отверстия ≤1,5 см², а тяжёлым — ≤1,0 см²; дополнительно оценивают средний трансмитральный градиент, размеры левого предсердия, степень лёгочной гипертензии, морфологию клапана и наличие тромба. При подходящей анатомии и отсутствии противопоказаний предпочтительна чрескожная митральная комиссуротомия; при выраженном кальцинозе, тяжёлой митральной регургитации или неблагоприятной анатомии рассматривают хирургическую коррекцию.
| Признак | Митральный стеноз | Аортальный стеноз | Аортальная недостаточность | Трикуспидальный стеноз |
|---|---|---|---|---|
| Фаза и характер шума | Диастолический низкочастотный шум на верхушке, щелчок открытия | Систолический шум изгнания во II межреберье справа с проведением на сонные артерии | Ранний диастолический убывающий шум по левому краю грудины | Диастолический шум у нижнего края грудины, усиливающийся на вдохе |
| Основная гемодинамическая перегрузка | Давлением — левого предсердия; позднее — правого желудочка из-за лёгочной гипертензии | Давлением — левого желудочка с развитием концентрической гипертрофии | Объёмом — левого желудочка с его дилатацией | Давлением — правого предсердия и системных вен |
| Ключевой эхокардиографический признак | Сращение комиссур и уменьшение площади митрального отверстия; значимый стеноз обычно ≤1,5 см² | Снижение площади аортального отверстия; тяжёлый стеноз: площадь ≤1,0 см², средний градиент ≥40 мм рт. ст. или Vmax ≥4 м/с | Неполное смыкание створок и регургитирующий поток из аорты в левый желудочек | Утолщение и ограничение подвижности створок, увеличение правого предсердия |
| Типичные клинические последствия | Фибрилляция предсердий, тромбоэмболии, лёгочная гипертензия | Стенокардия, обмороки, левожелудочковая недостаточность | Дилатация левого желудочка, сердечная недостаточность, относительная митральная регургитация | Системный венозный застой, периферические отёки, гепатомегалия, асцит |
| Основной принцип коррекции | Чрескожная митральная комиссуротомия либо хирургическая коррекция при неблагоприятной анатомии | Транскатетерная или хирургическая замена клапана при тяжёлом симптомном стенозе | Хирургическая или транскатетерная коррекция при тяжёлой регургитации и признаках дисфункции левого желудочка | Диуретическая терапия при застое и хирургическая или катетерная коррекция по показаниям |
Особое клиническое значение митрального стеноза связано с ранним повышением давления в левом предсердии и высоким риском фибрилляции предсердий. При наличии фибрилляции предсердий или внутрипредсердного тромба показана антикоагулянтная терапия, обычно антагонистом витамина K при ревматическом митральном стенозе. Диагностическая оценка должна включать не только площадь отверстия, но и средний градиент, частоту сердечных сокращений и давление в лёгочной артерии. Эти показатели определяют тяжесть порока и выбор между медикаментозной, катетерной и хирургической тактикой.