2) 3 (+)
3) 6
4) 10
Правильный порог составляет 3%. У пациента с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии суммарная ожидаемая частота инсульта и смерти в течение 30 суток после каротидного стентирования должна быть не выше этого значения. Поскольку вмешательство выполняется с профилактической целью, допустимый процедурный риск существенно ниже, чем при симптомном стенозе, когда вероятность повторного цереброваскулярного события без реваскуляризации значительно выше.
Основным осложнением стентирования является церебральная эмболизация при проведении проводника, системы защиты и стента через атеросклеротическую бляшку. Дополнительное значение имеют острый тромбоз стента, диссекция артерии, гипотензия и брадикардия вследствие раздражения каротидного синуса. На фоне современной медикаментозной профилактики абсолютный риск ипсилатерального инсульта у многих асимптомных пациентов невелик, поэтому процедурная частота инсульта и смерти более 3% может полностью устранить ожидаемую долгосрочную пользу реваскуляризации.
Высокий хирургический риск для каротидной эндартерэктомии сам по себе не является достаточным основанием для стентирования. Необходимы выраженный стеноз, достаточная ожидаемая продолжительность жизни, признаки повышенного риска инсульта при одной медикаментозной терапии и документированная частота осложнений конкретного центра или оператора не более 3%. При превышении этого показателя предпочтение отдают оптимальной медикаментозной терапии и динамическому наблюдению.
| Критерий | Клиническое значение |
|---|---|
| Асимптомное течение | Отсутствие ипсилатеральной транзиторной ишемической атаки, амавроза фугакс или ишемического инсульта в течение предшествующих 6 месяцев. |
| Степень стеноза | Реваскуляризация рассматривается преимущественно при стенозе 60–99%, подтверждённом дуплексным сканированием и при необходимости КТ- или МР-ангиографией. |
| Допустимый процедурный риск | Суммарная 30-дневная частота инсульта и смерти должна составлять ≤3%; превышение порога делает профилактическое стентирование неоправданным. |
| Признаки повышенного риска инсульта | Прогрессирование стеноза, ипсилатеральный немой инфаркт мозга, микроэмболические сигналы при транскраниальной допплерографии, внутрибляшечное кровоизлияние или другие признаки нестабильной бляшки. |
| Ожидаемая продолжительность жизни | Обычно более 5 лет, поскольку профилактический эффект реваскуляризации должен успеть превысить непосредственный риск вмешательства. |
| Выбор метода | Каротидную эндартерэктомию чаще рассматривают как основной вариант; стентирование применяют при высоком хирургическом или анатомическом риске операции и приемлемом эндоваскулярном риске. |
| Медикаментозная терапия | Антитромбоцитарная терапия, интенсивное снижение холестерина ЛПНП, контроль артериального давления, сахарного диабета и отказ от курения обязательны независимо от выполнения реваскуляризации. |
Решение о каротидном стентировании не должно основываться только на проценте сужения артерии. Требуется сопоставить естественный риск инсульта, морфологию бляшки, возраст, сопутствующие заболевания, анатомию дуги аорты и опыт медицинского центра. Порог 3% является показателем качества и безопасности лечения, а не ориентировочной желательной величиной. Даже при технически успешном вмешательстве превышение этого риска означает, что потенциальный вред может оказаться больше профилактической пользы.