2) дабигатран (+)
3) омепразол
4) ацетилсалициловая кислота
Дабигатран является прямым пероральным антикоагулянтом, селективно ингибирующим тромбин (фактор IIa). Блокада тромбина препятствует превращению фибриногена в фибрин и формированию тромба. При постоянной форме фибрилляции предсердий сохраняется хронический риск тромбообразования в левом предсердии, прежде всего в его ушке, с последующей системной артериальной эмболией и ишемическим инсультом, поэтому при наличии показаний антикоагулянтная терапия проводится длительно, часто пожизненно.
Имплантация коронарного стента дополнительно требует антитромбоцитарной терапии в ранний период для профилактики тромбоза стента, однако клопидогрел и ацетилсалициловая кислота обычно назначаются на ограниченный срок, определяемый типом вмешательства и риском ишемических и геморрагических осложнений. В дальнейшем у пациента с фибрилляцией предсердий основой профилактики инсульта остается пероральный антикоагулянт; прямые оральные антикоагулянты предпочтительны при отсутствии механического клапана сердца, гемодинамически значимого митрального стеноза и других противопоказаний. Выбор препарата и дозы требует оценки риска инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASc, риска кровотечений, функции почек и лекарственных взаимодействий.
| Подход или препарат | Основная мишень | Роль при фибрилляции предсердий после стентирования | Обычная длительность |
|---|---|---|---|
| Дабигатран | Прямое ингибирование тромбина, фактора IIa | Профилактика кардиоэмболического инсульта и системной эмболии | Длительно, при сохраняющемся показании к антикоагуляции |
| Клопидогрел | Необратимая блокада P2Y12-рецепторов тромбоцитов | Предупреждение тромбоза стента в составе антитромботической схемы | Ограниченный период после ЧКВ, затем отмена по плану лечения |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 и синтеза тромбоксана A₂ | Антитромбоцитарная защита после вмешательства, но не полноценная альтернатива антикоагулянту при ФП | Как правило, кратковременно или по отдельным показаниям |
| Двойная или тройная антитромботическая терапия | Комбинация антикоагулянта и антиагрегантов | Может применяться в раннем периоде после стентирования при высоком риске тромбоза стента | Минимально необходимый срок из-за высокого риска кровотечений |
| Оценка CHA₂DS₂-VASc | Стратификация риска инсульта при ФП | Определяет необходимость длительной антикоагуляции | Проводится до начала лечения и повторяется при изменении клинического статуса |
| Оценка функции почек | Расчет клиренса креатинина | Особенно важна для выбора дозы дабигатрана, выводимого преимущественно почками | До назначения и периодически в процессе терапии |
Таким образом, длительный прием дабигатрана обусловлен не самим наличием стента, а постоянным риском тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий. Антиагрегантные препараты воздействуют преимущественно на тромбоцитарный компонент тромбоза стента и не заменяют системную антикоагуляцию. При назначении необходимо исключить противопоказания, скорректировать дозу по функции почек и регулярно оценивать признаки кровотечения.