2) 180
3) 60
4) 600 (+)
Нагрузочная доза клопидогрела при первичном чрескожном коронарном вмешательстве у больного с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST составляет 600 мг. Такая доза обеспечивает более быстрое и выраженное подавление агрегации тромбоцитов по сравнению с дозой 300 мг, что особенно важно при острой окклюзии коронарной артерии и высокой вероятности тромбоза стента.
Клопидогрел является пролекарством, активный метаболит которого необратимо блокирует рецепторы P2Y12 к аденозиндифосфату на тромбоцитах. В результате подавляется активация комплекса GPIIb/IIIa и последующее связывание фибриногена, являющееся ключевым этапом агрегации тромбоцитов. После нагрузочной дозы назначают поддерживающую терапию обычно по 75 мг в сутки в составе двойной антитромбоцитарной терапии с ацетилсалициловой кислотой.
В современной практике при возможности предпочтение часто отдают более мощным ингибиторам P2Y12 — тикагрелору или прасугрелу, однако при выборе клопидогрела в рамках первичного ЧКВ правильной нагрузочной дозой является именно 600 мг. Дозы 60 и 180 мг относятся к прасугрелу и тикагрелору соответственно, а 200 мг не является рекомендованной нагрузочной дозой клопидогрела.
| Препарат или режим | Нагрузочная доза | Основная клиническая ситуация | Особенности |
|---|---|---|---|
| Клопидогрел | 600 мг | Первичное ЧКВ при STEMI | Быстрое усиление антитромбоцитарного эффекта; поддерживающая доза обычно 75 мг/сут |
| Клопидогрел | 300 мг | Фибринолитическая терапия при STEMI у пациентов моложе 75 лет | Применяется в составе стратегии реперфузии, отличной от первичного ЧКВ |
| Клопидогрел | 75 мг/сут без нагрузочной дозы | Пациенты 75 лет и старше при фибринолизисе | Снижение интенсивности начальной терапии связано с более высоким риском кровотечений |
| Тикагрелор | 180 мг | Острый коронарный синдром, включая первичное ЧКВ | Прямой обратимый ингибитор P2Y12 с более быстрым началом действия |
| Прасугрел | 60 мг | Пациенты с ОКС, которым выполняется ЧКВ | Не применяют при перенесённом инсульте или транзиторной ишемической атаке |
| Клопидогрел после ЧКВ | 75 мг/сут | Поддерживающая двойная антитромбоцитарная терапия | Не является нагрузочной дозой и не обеспечивает необходимого немедленного эффекта |
Выбор ингибитора P2Y12 дополнительно зависит от риска кровотечения, возраста, функции печени, сопутствующей антикоагулянтной терапии и вероятности последующего хирургического вмешательства. При невозможности применения тикагрелора или прасугрела клопидогрел в дозе 600 мг остаётся обоснованным вариантом при первичном ЧКВ. Нагрузочная доза назначается однократно, после чего переходят на поддерживающий режим. Антитромбоцитарная терапия проводится с учётом противопоказаний и локальных протоколов реперфузии.