2) правая бедренная
3) левая лучевая
4) левая бедренная
При бычьей дуге аорты левая общая сонная артерия обычно имеет общее устье с плечеголовным стволом либо отходит непосредственно от него. Доступ через правую лучевую артерию формирует наиболее прямую траекторию: катетер последовательно проходит через правую плечевую, подмышечную и подключичную артерии в плечеголовной ствол, а затем — в левую общую сонную артерию. Такая геометрия обеспечивает близкое к коаксиальному положение проводникового катетера или интродьюсера и устойчивую опору при проведении системы дистальной противоэмболической защиты и каротидного стента.
При трансфеморальном доступе катетеру необходимо пройти дугу аорты снизу и войти в левую общую сонную артерию под острым ретроградным углом. При общем устье с плечеголовным стволом это способствует соскальзыванию катетера в восходящую аорту, снижает устойчивость системы и требует более интенсивных манипуляций в дуге. Увеличение количества таких манипуляций особенно нежелательно при выраженном атероматозе или кальцинозе аорты, поскольку повышает вероятность мобилизации атероэмболического материала; правый лучевой доступ позволяет уменьшить контакт инструментов со стенкой дуги.
| Доступ или параметр | Особенности при стентировании левой ВСА | Практическая оценка |
|---|---|---|
| Правая лучевая артерия | Прямой переход через плечеголовной ствол в общее устье левой общей сонной артерии | Наиболее благоприятная коаксиальность и устойчивость системы |
| Правая бедренная артерия | Ретроградная катетеризация с формированием острого угла в области дуги аорты | Возможны пролапс катетера и недостаточная опора |
| Левая лучевая артерия | Требуется выход из левой подключичной артерии в дугу с последующим возвратом к общему брахиоцефальному устью | Траектория менее прямая, чем при правом лучевом доступе |
| Левая бедренная артерия | Сохраняются те же анатомические трудности ретроградной катетеризации, что и при правом бедренном доступе | Сторона пункции существенно не улучшает геометрию доступа |
| Правая плечевая артерия | Обеспечивает сходную анатомически выгодную траекторию через плечеголовной ствол | Альтернатива при непригодности лучевой артерии, но с более высоким риском местных осложнений |
| Предоперационная КТ-ангиография | Определяет вариант ветвления дуги, углы отхождения сосудов, кальциноз и извитость | Позволяет заранее выбрать доступ и конфигурацию катетеров |
Таким образом, преимущество правого лучевого доступа определяется не стороной поражения как таковой, а анатомией общего брахиоцефального устья. Стабильное положение доставляющей системы повышает техническую контролируемость имплантации стента и снижает вероятность непреднамеренного смещения инструментов. Окончательный выбор необходимо основывать на данных КТ-ангиографии и оценке диаметра лучевой артерии, состояния подключично-плечеголового сегмента и выраженности атеросклероза дуги. При окклюзии или недостаточном диаметре лучевой артерии рассматривают плечевой либо прямой транскаротидный доступ.