2) фракции выброса более 60%
3) гемодинамической нестабильности с или без кардиогенного шока (+)
4) нормальных значениях тропонина
Правильный ответ — гемодинамическая нестабильность с или без кардиогенного шока. Это критерий очень высокого риска при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST, при котором показана немедленная коронарная ангиография, обычно в течение 2 часов, с последующей реваскуляризацией выявленного виновного поражения при наличии технической возможности.
Патофизиологической основой является продолжающаяся ишемия миокарда, приводящая к снижению насосной функции сердца, уменьшению сердечного выброса и системной гипоперфузии. Гемодинамическая нестабильность проявляется гипотонией, признаками тканевой гипоперфузии, нарастающей острой сердечной недостаточностью; кардиогенный шок характеризуется критическим снижением сердечного выброса с органной дисфункцией. В такой ситуации промедление увеличивает объём инфаркта и риск летального исхода, поэтому инвазивная тактика имеет приоритет независимо от исходной фракции выброса и результата первичного определения тропонина.
Изолированное повышение артериального давления или сохранённая фракция выброса не относятся к критериям немедленной инвазивной стратегии. Нормальная концентрация тропонина также не исключает острую ишемию, особенно при раннем обращении, поскольку маркер некроза может ещё не успеть повыситься; необходимы повторное высокочувствительное определение тропонина, серийная оценка ЭКГ и клиническая стратификация риска. При стабильном состоянии подтверждённый инфаркт миокарда без подъёма ST или высокий балл GRACE обычно требуют ранней, но не обязательно немедленной, инвазивной тактики.
| Клинический или диагностический признак | Уровень риска | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок | Очень высокий риск | Немедленная КАГ и реваскуляризация виновного поражения при возможности |
| Рецидивирующая или рефрактерная ангинозная боль, сохраняющаяся несмотря на медикаментозную терапию | Очень высокий риск | Неотложная инвазивная стратегия |
| Жизнеугрожающие желудочковые аритмии или остановка кровообращения | Очень высокий риск | Немедленная КАГ после стабилизации жизненно важных функций |
| Острая сердечная недостаточность, предположительно обусловленная продолжающейся ишемией, либо механическое осложнение инфаркта | Очень высокий риск | Немедленная инвазивная оценка; при необходимости сочетание с хирургической коррекцией |
| Рецидивирующие динамические изменения сегмента ST или зубца T, включая преходящую элевацию ST | Очень высокий или высокий риск в зависимости от клинической ситуации | Срочная КАГ; при продолжающихся изменениях — немедленная стратегия |
| Подтверждённый инфаркт миокарда без подъёма ST или GRACE более 140 при стабильной гемодинамике | Высокий риск | Ранняя инвазивная стратегия, как правило в течение 24 часов |
| Нормальный тропонин при отсутствии нестабильности, ишемических изменений ЭКГ и других признаков высокого риска | Низкий или промежуточный риск | Серийное определение тропонина, наблюдение и дальнейшая стратификация; немедленная КАГ сама по себе не показана |
| Изолированное артериальное давление выше 160/90 мм рт. ст. или фракция выброса более 60% | Не являются самостоятельными критериями очень высокого риска | Коррекция давления и оценка ишемического риска по совокупности клинических, ЭКГ- и лабораторных данных |
До выполнения КАГ необходимы непрерывный мониторинг, повторная оценка ЭКГ и гемодинамики, а также стандартная антитромботическая терапия с учётом риска кровотечения. При кардиогенном шоке, связанном с острым коронарным синдромом, первоочередной целью обычно является восстановление кровотока в виновной артерии, тогда как плановую реваскуляризацию неинфаркт-связанных сосудов чаще выполняют поэтапно. Решение принимается мультидисциплинарной командой одновременно с лечением гипоксемии, нарушений ритма и органной гипоперфузии.