2) стабильной ишемической болезни сердца
3) остром коронарном синдроме с подъемом сегмента st (+)
4) расслаивающей аневризме аорты
При остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST наиболее вероятен острый тромботический окклюзионный процесс в эпикардиальной коронарной артерии. Прекращение кровотока вызывает трансмуральную ишемию миокарда, быстро переходящую в необратимый некроз, поэтому диагностическая коронарография должна выполняться без промедления как первый этап первичного чрескожного коронарного вмешательства. Цель процедуры — выявить инфаркт-связанную артерию и немедленно восстановить её проходимость посредством проводниковой реканализации, баллонной ангиопластики и, как правило, стентирования.
Решение о направлении пациента в рентгеноперационную принимают при наличии клинической картины острой ишемии и диагностически значимого стойкого подъёма ST в смежных отведениях либо другого эквивалента острой коронарной окклюзии. Ожидание результатов определения тропонина не должно задерживать реперфузию при убедительной электрокардиографической картине. Первичное чрескожное коронарное вмешательство является предпочтительным методом, если его возможно выполнить в установленные сроки; при невозможности своевременного проведения рассматривают фармакоинвазивную стратегию с фибринолизом и последующей коронарографией.
| Клиническое состояние | Ключевые признаки | Подход к коронарографии |
|---|---|---|
| ОКС с подъёмом ST | Острая ангинозная боль и стойкий подъём ST в смежных отведениях; предполагаемая окклюзия коронарной артерии | Незамедлительная коронарография с намерением выполнить первичное ЧКВ; промедление увеличивает объём некроза миокарда. |
| ОКС без подъёма ST, очень высокий риск | Гемодинамическая нестабильность, кардиогенный шок, рецидивирующая рефрактерная боль, жизнеугрожающие аритмии или механические осложнения | Неотложная инвазивная стратегия также показана, однако основанием служат признаки крайне высокого риска, а не сам подъём ST. |
| Нестабильная стенокардия умеренного риска | Ишемические симптомы без стойкого подъёма ST, выраженной нестабильности и значимого повышения тропонина | Проводятся динамическая оценка ЭКГ, биомаркеров и риска; экстренная коронарография обычно не требуется. |
| Стабильная ишемическая болезнь сердца | Предсказуемая стенокардия при нагрузке, отсутствие признаков острого повреждения миокарда | Коронарография выполняется планово по показаниям, например при высоком риске событий, тяжёлой ишемии или неэффективности медикаментозной терапии. |
| Расслаивающая аневризма аорты | Внезапная интенсивная боль в груди или спине, асимметрия пульса и давления, возможное расширение средостения | Приоритетным методом визуализации обычно является КТ-ангиография аорты; изолированная коронарография не служит первичным диагностическим исследованием. |
| Состояние после успешного фибринолиза | Уменьшение боли и подъёма ST, признаки восстановления коронарного кровотока | Показана ранняя коронарография в рамках фармакоинвазивной стратегии; при неэффективности фибринолиза выполняют срочное спасительное ЧКВ. |
Принцип время — миокард отражает прямую зависимость между продолжительностью коронарной окклюзии, размером инфаркта и риском сердечной недостаточности или смерти. Коронарография при подъёме ST является не только диагностическим исследованием, но и непосредственным переходом к реперфузионному лечению. До вмешательства одновременно проводят мониторирование, антитромботическую терапию и коррекцию гемодинамических нарушений, не создавая задержки транспортировки в рентгеноперационную. Особое значение имеет исключение состояний, имитирующих инфаркт, прежде всего острого аортального синдрома, поскольку ошибочное применение антикоагулянтов или фибринолитиков может привести к тяжёлым осложнениям.