2) вред здоровью средней степени тяжести
3) тяжкий вред здоровью (+)
4) легкий вред здоровью
Размозжение прямой кишки квалифицируют как тяжкий вред здоровью, поскольку это повреждение относится к опасным для жизни. Действующий порядок прямо относит к таким повреждениям проникающее ранение прямой кишки в полость или клетчатку малого таза, а также разрушение органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Определяющим является характер травмы и создаваемая ею непосредственная угроза жизни, а не продолжительность лечения или фактический исход.
При размозжении нарушается целостность всех или большинства слоёв кишечной стенки, повреждаются сосуды и окружающая клетчатка. Выход кишечного содержимого приводит к массивному микробному загрязнению брюшной полости или тканей малого таза с развитием калового перитонита, пельвиоперитонита, флегмоны тазовой клетчатки, сепсиса и полиорганной недостаточности. Дополнительную угрозу создают внутреннее кровотечение, травматический или геморрагический шок и сочетанные повреждения тазовых органов.
Клиническими признаками могут быть интенсивная боль внизу живота и тазу, напряжение мышц передней брюшной стенки, кровь из заднего прохода, примесь крови при пальцевом ректальном исследовании и признаки кровопотери. При внебрюшинном повреждении перитонеальные симптомы иногда появляются поздно, поэтому отсутствие выраженного острого живота в первые часы не исключает тяжёлой травмы. Диагноз подтверждают компьютерной томографией, ректороманоскопией или проктоскопией, а при необходимости — диагностической лапароскопией либо хирургической ревизией.
| Повреждение или критерий | Основные признаки | Судебно-медицинская оценка |
|---|---|---|
| Размозжение или разрыв внутрибрюшинного отдела прямой кишки | Дефект кишечной стенки, кровь и кишечное содержимое в брюшной полости, риск калового перитонита | Тяжкий вред по признаку опасности для жизни |
| Повреждение внебрюшинного отдела с распространением в клетчатку таза | Газ, кровь или кишечное содержимое в параректальной клетчатке, риск флегмоны и тазового сепсиса | Тяжкий вред по признаку опасности для жизни |
| Проникающее ранение стенки прямой кишки | Сообщение просвета кишки с полостью или клетчаткой малого таза | Самостоятельный нормативный критерий тяжкого вреда |
| Тяжёлый травматический или геморрагический шок | Артериальная гипотензия, тахикардия, нарушение перфузии органов, декомпенсация жизненно важных функций | Тяжкий вред как угрожающее жизни состояние |
| Каловый перитонит, тазовая флегмона, сепсис | Лихорадка, интоксикация, перитонеальные симптомы, органная дисфункция | Опасные осложнения, находящиеся в причинной связи с повреждением |
| Изолированный ушиб без нарушения целостности стенки | Нет перфорации, сообщения с полостью таза и угрожающего жизни состояния | Оценка по длительности расстройства здоровья и стойкой утрате трудоспособности |
| Средний или лёгкий вред | Применяется при отсутствии признака опасности для жизни: учитываются сроки нарушения функций и процент стойкой утраты трудоспособности | Не соответствует размозжению прямой кишки с разрушением её стенки |
Экстренное лечение направлено на стабилизацию гемодинамики, раннее назначение антибактериальной терапии и хирургическое устранение источника загрязнения. В зависимости от локализации и объёма разрушения выполняют ушивание дефекта, резекцию нежизнеспособных тканей, санацию брюшной полости и при необходимости формирование разгрузочной кишечной стомы. Успешная операция и отсутствие осложнений не изменяют первоначальную квалификацию опасного для жизни повреждения. Поэтому продолжительность временной нетрудоспособности и процент её стойкой утраты в данном случае не являются ведущими критериями.