2) острая в животе и за грудиной , возникшая через 10 минут после приема пищи
3) средней интенсивности в груди, четко локализованная, возникшая в покое
4) высокая интенсивность в груди и спине, возникшая остро, как правило на фоне физической нагрузки (+)
Наиболее характерный болевой фенотип острого аортального синдрома — внезапная боль максимальной интенсивности уже в момент возникновения, чаще в грудной клетке с распространением в спину. Она обусловлена острым растяжением и повреждением стенки аорты: при диссекции кровь проникает через интимальный разрыв в медию и формирует ложный просвет, при интрамуральной гематоме происходит кровоизлияние в стенку без видимого разрыва интимы. Боль может быть мигрирующей, следуя по ходу распространения диссекции, и сопровождаться вегетативными проявлениями, обмороком или неврологическим дефицитом.
Физическая нагрузка и выраженное повышение артериального давления способны спровоцировать начало синдрома за счёт увеличения напряжения стенки аорты, однако возникновение боли в покое также типично и отсутствие нагрузки не исключает диагноз. Постепенное нарастание боли, связь с приёмом пищи или умеренная чётко локализованная боль менее характерны для острого аортального синдрома и требуют рассмотрения других причин, включая острый коронарный синдром, заболевания пищевода, панкреатобилиарную патологию и тромбоэмболию лёгочной артерии.
К признакам высокой клинической вероятности относятся внезапная интенсивная боль в груди или спине, ранее диагностированная аневризма аорты, известное заболевание соединительной ткани, семейный анамнез аортопатии, различие пульса или артериального давления на конечностях, новый аортальный шум, признаки ишемии органов и необъяснимый обморок. При такой клинической картине необходима неотложная визуализация аорты, преимущественно КТ-ангиография; при невозможности её выполнения применяют чреспищеводную эхокардиографию или МР-ангиографию.
| Признак или ситуация | Диагностическое значение |
|---|---|
| Внезапная боль, достигающая максимума в первые секунды или минуты | Ключевой клинический признак диссекции, интрамуральной гематомы или другого острого повреждения аорты |
| Локализация в груди с иррадиацией в спину или между лопатками | Повышает вероятность поражения восходящей или нисходящей грудной аорты; миграция боли может отражать распространение диссекции |
| Разница артериального давления или пульса на конечностях | Указывает на вовлечение ветвей аорты и является одним из признаков высокого риска, хотя его отсутствие не исключает заболевание |
| Обморок, очаговый неврологический дефицит, ишемия конечности или кишечника | Свидетельствует о нарушении кровотока по ветвям аорты и возможной мальперфузии органов |
| Stanford A | Диссекция с вовлечением восходящей аорты; требует экстренной консультации кардиохирурга и, как правило, неотложного хирургического лечения |
| Stanford B | Диссекция, не затрагивающая восходящую аорту; при неосложнённом течении обычно начинают медикаментозное лечение, а при разрыве или мальперфузии рассматривают эндоваскулярное вмешательство |
| КТ-ангиография | Метод первой линии у гемодинамически стабильного пациента: выявляет интимальный лоскут, истинный и ложный просветы, распространённость поражения и осложнения |
Подозрение на острый аортальный синдром требует немедленной маршрутизации пациента в специализированный стационар, поскольку промедление повышает риск разрыва аорты и смерти. До окончательной тактики обычно контролируют боль и снижают импульс выброса, применяя внутривенный β-адреноблокатор при отсутствии противопоказаний. При подтверждённом поражении восходящей аорты приоритет имеет экстренная операция, тогда как эндоваскулярное лечение преимущественно используется при осложнённой диссекции нисходящей аорты.