2) septum secundum
3) pars fibrosa
4) fossa ovalis (+)
Fossa ovalis является наиболее безопасной и анатомически обоснованной зоной для транссептальной пункции. Это углубление на правопредсердной поверхности межпредсердной перегородки, сформированное преимущественно истончённым участком septum primum. В этой области ткань перегородки сравнительно тонкая, поэтому игла и интродьюсер могут контролируемо пройти из правого предсердия в левое.
При чрескожной баллонной митральной комиссуротомии обычно выбирают нижне-задний отдел fossa ovalis. Такое направление пункции обеспечивает удобную траекторию проведения баллонного катетера к митральному клапану и его позиционирования в области комиссур. Слишком переднее или высокое положение повышает риск повреждения корня аорты, крыши левого предсердия и получения неблагоприятного угла для раскрытия баллона; пункция вне fossa ovalis может привести к перфорации свободной стенки предсердия или развитию гемоперикарда.
Положение иглы уточняют под рентгеноскопическим контролем, часто с использованием чреспищеводной или внутрисердечной эхокардиографии. Важными ориентирами служат проекция позвоночника, корня аорты, катетер в синусе Вальсальвы и характерное проваливание иглы в область овальной ямки. После прохождения перегородки подтверждают нахождение проводника в левом предсердии и только затем выполняют дилатацию пункционного канала.
| Структура или зона | Анатомическая характеристика | Значение при транссептальной пункции |
|---|---|---|
| Fossa ovalis | Углубление межпредсердной перегородки, соответствующее зоне истончённого septum primum | Оптимальная и наиболее безопасная область прохождения иглы |
| Нижне-задний отдел fossa ovalis | Предпочтительная топографическая точка при митральной комиссуротомии | Формирует благоприятную траекторию к митральному клапану и облегчает позиционирование баллона |
| Septum primum | Первичная перегородка эмбрионального сердца; участвует в формировании дна овальной ямки | Тонкий участок, через который фактически осуществляется переход в области fossa ovalis |
| Septum secundum | Более плотный валик, формирующий край овальной ямки | Пункция непосредственно через плотный край технически сложнее и менее предпочтительна |
| Pars fibrosa | Плотная фиброзная часть сердечного скелета в области центрального фиброзного тела | Не является безопасным стандартным окном для транссептального доступа |
| Передне-верхняя позиция прокола | Отклонение от оптимальной зоны в сторону корня аорты или крыши левого предсердия | Увеличивает риск повреждения аорты и ухудшает угол доставки баллонного катетера |
| Пункция вне межпредсердной перегородки | Прохождение иглы через свободную стенку предсердия или другие несоответствующие структуры | Опасна перфорацией, тампонадой сердца и формированием экстракардиального положения проводника |
Таким образом, fossa ovalis сочетает минимальную толщину перегородки и безопасное расположение относительно соседних структур. Для митральной комиссуротомии особенно важен нижне-задний сектор этой зоны, поскольку он определяет направление инструмента к митральному отверстию. Точный выбор точки пункции снижает риск осложнений и повышает эффективность баллонной дилатации стенозированного клапана.