2) электрокардиография
3) компьютерная томография
4) эхокардиография (+)
Парапротезная фистула представляет собой патологическое сообщение между полостью сердца и пространством вокруг протеза, обычно возникающее вследствие расхождения швов фиксирующего кольца, инфекционного эндокардита, абсцесса фиброзного кольца или дегенерации прилежащих тканей. Через такой дефект формируется патологический поток крови, который может приводить к значимой регургитации, перегрузке объемом, сердечной недостаточности и механической гемолитической анемии. Эхокардиография позволяет одновременно оценить анатомию протеза, наличие парапротезного сообщения и его гемодинамические последствия.
Основное значение имеет допплеровское исследование: цветовое картирование выявляет турбулентную струю, проходящую вне протеза через дефект фиброзного кольца. При трансторакальной эхокардиографии получают первичную информацию о регургитации, размерах камер и функции желудочков, однако акустическая тень от протеза может ограничивать визуализацию. Чреспищеводная эхокардиография, особенно трехмерная, более чувствительна для выявления небольших фистул, расхождения протеза, локализации дефекта и оценки его формы перед транскатетерным или хирургическим закрытием.
Косвенными признаками осложнения служат патологическая парапротезная регургитация, нестабильность или раскачивание протеза, утолщение тканей вокруг кольца, эхогенные массы, соответствующие вегетациям или абсцессу, а также признаки перегрузки соответствующих отделов сердца. Компьютерная томография дополняет эхокардиографию при подозрении на абсцесс и оценивает внесердечные структуры, но хуже характеризует динамику кровотока. Магнитно-резонансная томография и электрокардиография не являются методами первичной верификации парапротезного сообщения.
| Метод | Основная диагностическая роль | Ключевые признаки | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Трансторакальная эхокардиография | Первичная оценка функции протеза и гемодинамической значимости осложнения | Парапротезная струя при цветовом допплеровском картировании, регургитация, дилатация камер, снижение фракции выброса | Акустическая тень, металлические артефакты, ограниченная визуализация небольших дефектов |
| Чреспищеводная эхокардиография | Основной уточняющий метод при подозрении на парапротезную фистулу и инфекционный эндокардит | Дефект в области фиброзного кольца, патологический поток вне протеза, абсцесс, дегисценция, вегетации | Инвазивность, необходимость седации, риск неполного обнаружения при сложной пространственной анатомии |
| Трехмерная чреспищеводная эхокардиография | Пространственная локализация и планирование закрытия дефекта | Форма и размеры канала, отношение к створкам и швам, наличие нескольких сообщений | Зависимость качества изображения от акустического окна и опыта специалиста |
| Компьютерная томография сердца | Дополнительная оценка протеза, кальцинатов, парапротезного абсцесса и распространения инфекции | Полость или инфильтрация вокруг кольца, псевдоаневризма, нарушение целостности прилежащих структур | Лучевая нагрузка, контрастирование, ограниченная оценка динамики потока |
| Магнитно-резонансная томография | Выборочная количественная оценка потоков и камер сердца при недостаточной информативности других методов | Объем регургитации, функциональные последствия, состояние миокарда | Артефакты от металлического протеза, низкая доступность и ограничения при нестабильном состоянии пациента |
| Электрокардиография | Оценка косвенных последствий и нарушений ритма или проводимости | Новые блокады, фибрилляция предсердий, признаки перегрузки отделов сердца | Не визуализирует фистулу и не подтверждает ее анатомическое наличие |
При подозрении на парапротезную фистулу эхокардиографическое исследование должно включать количественную оценку регургитации и анализ влияния дефекта на размеры и функцию камер сердца. Наличие гемолиза, лихорадки, положительных посевов крови или новой парапротезной регургитации усиливает подозрение на инфекционную природу осложнения. При отрицательном или неубедительном трансторакальном исследовании показана чреспищеводная эхокардиография. Результаты визуализации используют для выбора хирургической коррекции, транскатетерного закрытия или лечения активного эндокардита.