2) парезом конечности
3) субфасциальным отеком мышц
4) тотальной контрактурой конечности
Острая ишемия IIБ степени по принятой в России классификации И. И. Затевахина и соавт. характеризуется параличом конечности — полным отсутствием активных движений при сохранении пассивной подвижности суставов. Этот признак отражает тяжелое ишемическое поражение периферических нервов и скелетных мышц вследствие критического снижения артериальной перфузии. В отличие от пареза при степени IIА, мышечное сокращение уже не выполняется, хотя необратимая мышечная контрактура еще не сформировалась.
Двигательный дефицит возникает из-за дефицита кислорода и энергетических субстратов, нарушения синтеза АТФ, дисфункции ионных насосов клеточных мембран и угнетения нервно-мышечной передачи. Степень IIБ относится к угрожающей ишемии: конечность еще потенциально жизнеспособна, однако промедление с восстановлением кровотока повышает риск субфасциального отека, некроза мышц и перехода к необратимым изменениям. При ультразвуковой допплерографии артериальный сигнал дистальнее окклюзии обычно не определяется, тогда как венозный кровоток сохраняется.
Субфасциальный отек соответствует более тяжелой степени IIВ, а контрактура является признаком необратимого ишемического повреждения III степени. Поэтому выявление паралича без контрактуры служит основанием для экстренной оценки возможности реваскуляризации — хирургической тромбэктомии, эндоваскулярной тромбэкстракции, локального тромболизиса или реконструктивного вмешательства в зависимости от причины и анатомии окклюзии.
| Степень ишемии | Ключевой клинический признак | Двигательная функция | Оценка жизнеспособности |
|---|---|---|---|
| I | Боль, онемение, парестезии, похолодание | Сохранена | Непосредственной угрозы обычно нет |
| IIА | Парез конечности | Активные движения ослаблены, но сохранены | Угрожающая, обратимая при своевременном лечении |
| IIБ | Паралич конечности | Активные движения отсутствуют, пассивные сохранены | Выраженная угроза потери конечности |
| IIВ | Субфасциальный отек мышц | Активные движения отсутствуют | Крайне тяжелая угрожающая ишемия |
| IIIА | Дистальная ограниченная контрактура | Пассивные движения ограничены в дистальных суставах | Частично необратимое повреждение тканей |
| IIIБ | Тотальная контрактура конечности | Активные и пассивные движения невозможны | Необратимая ишемия, реваскуляризация опасна |
При осмотре необходимо отдельно оценивать мышечную силу, чувствительность, объем активных и пассивных движений, напряжение мышечных футляров и допплеровские сигналы. Паралич при сохраненной пассивной подвижности отличает IIБ степень от контрактуры, свидетельствующей о некрозе мышц. Диагностические исследования должны уточнять уровень и причину окклюзии, но не задерживать восстановление кровотока при клинически угрожающей ишемии. После реваскуляризации требуется контроль реперфузионного синдрома, гиперкалиемии, рабдомиолиза и компартмент-синдрома.