2) II, III, aVF (+)
3) V1- V6
4) aVF, V5, V6
Острый инфаркт миокарда нижней стенки отражается подъёмом сегмента ST в отведениях II, III и aVF, поскольку они регистрируют электрическую активность диафрагмальной поверхности левого желудочка. Эти отведения являются смежными, поэтому подъём ST в них соответствует электрокардиографическому признаку острого трансмурального повреждения миокарда. Наиболее частой причиной является окклюзия правой коронарной артерии, реже — огибающей ветви левой коронарной артерии.
Подъём ST обусловлен током повреждения между ишемизированными и сохранными участками миокарда. Для подтверждения инфаркта с подъёмом ST оценивают динамику изменений, клинические проявления и наличие подъёма сегмента ST не менее чем в двух смежных отведениях; в стандартных отведениях обычно используется порог от 1 мм в точке J. Реципрокная депрессия ST в I и aVL повышает специфичность диагноза. При нижнем инфаркте необходимо дополнительно исключать поражение правого желудочка и задней стенки, поскольку это влияет на тактику реперфузионной и медикаментозной терапии.
| Локализация инфаркта | Основные отведения с подъёмом ST | Типичная коронарная артерия | Характерные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Нижняя стенка | II, III, aVF | Правая коронарная артерия; реже огибающая ветвь | Реципрокная депрессия ST в I и aVL; возможны брадикардия и атриовентрикулярная блокада |
| Передняя стенка | V1–V4, иногда V1–V6 | Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии | Выраженный риск дисфункции левого желудочка и кардиогенного шока |
| Боковая стенка | I, aVL, V5–V6 | Огибающая ветвь или диагональные ветви | Реципрокная депрессия ST в нижних отведениях при соответствующей локализации |
| Задняя стенка | V7–V9 | Огибающая ветвь или задняя ветвь правой коронарной артерии | В стандартных V1–V3 возможны депрессия ST, высокий зубец R и положительный T |
| Правый желудочек | V3R–V4R, особенно V4R | Проксимальный сегмент правой коронарной артерии | Частое сочетание с нижним инфарктом; возможны гипотензия и набухание шейных вен |
| Распространённый инфаркт | Подъём ST в нескольких группах отведений | Проксимальная окклюзия крупной коронарной артерии или многососудистое поражение | Более высокий риск острой сердечной недостаточности, аритмий и шока |
При нижнем инфаркте оценка только 12 стандартных отведений может недооценить объём поражения. При подозрении на вовлечение правого желудочка регистрируют правые грудные отведения, а при признаках задней локализации — V7–V9. Наличие подъёма ST в смежных отведениях в сочетании с ишемическими симптомами требует немедленной оценки показаний к реперфузии, прежде всего первичному чрескожному коронарному вмешательству. Особое внимание уделяют гемодинамике и нарушениям проводимости, типичным для поражения бассейна правой коронарной артерии.