2) бета-блокаторы (+)
3) ингибиторы P2Y12
4) ингибиторы ЦОГ-1
Спиртовая септальная аблация при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии вызывает контролируемый инфаркт базального отдела межжелудочковой перегородки. В первые недели после введения этанола сохраняются отёк, некроз и воспалительная реакция в области вмешательства, прилежащей к проводящей системе сердца. Поэтому временно повышается риск нарушений атриовентрикулярной проводимости, включая внезапную выраженную брадикардию и полную атриовентрикулярную блокаду.
Бета-адреноблокаторы снижают частоту синусового ритма, замедляют атриовентрикулярное проведение и обладают отрицательным хроно- и инотропным действием. В раннем постаблационном периоде они могут усилить клинические проявления преходящей блокады, привести к гемодинамически значимой брадикардии и затруднить оценку восстановления проводимости. По этой причине в течение первого месяца после процедуры их обычно временно отменяют или не назначают, если отсутствуют жизненно важные показания и возможность постоянного электрокардиографического контроля.
Ингибиторы АПФ не являются специфическим фактором риска постаблационной атриовентрикулярной блокады; их применение оценивают с учётом артериального давления, функции левого желудочка и выраженности динамической обструкции. Ингибиторы P2Y12 и ингибиторы ЦОГ-1 могут повышать риск кровотечений или осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, но не оказывают непосредственного угнетающего влияния на атриовентрикулярную проводимость. Следовательно, именно бета-блокаторы соответствуют механизму раннего осложнения после спиртовой септальной аблации.
| Группа или клинический фактор | Основное действие | Значение в первый месяц после аблации |
|---|---|---|
| Бета-адреноблокаторы | Замедление синусового ритма и атриовентрикулярного проведения, снижение сократимости | Временное противопоказание из-за риска усугубления брадикардии и атриовентрикулярной блокады |
| Отёк базального отдела перегородки | Компрессия и функциональное повреждение волокон проводящей системы | Механизм ранних нарушений проводимости; требует наблюдения в динамике |
| Некроз после введения этанола | Формирование локального инфаркта миокарда с последующим ремоделированием | Обусловливает нестабильность электрофизиологических характеристик в раннем периоде |
| Ингибиторы АПФ | Снижение постнагрузки и артериального давления | Не вызывают типичного усугубления атриовентрикулярной блокады; назначаются по индивидуальным показаниям |
| Ингибиторы P2Y12 | Подавление ADP-зависимой активации тромбоцитов | Не влияют непосредственно на проводимость; применяются при наличии соответствующих показаний, например после коронарного стентирования |
| Ингибиторы ЦОГ-1 | Уменьшение синтеза простагландинов и агрегации тромбоцитов у ацетилсалициловой кислоты | Основные ограничения связаны с кровотечением, гастропатией и почечной дисфункцией, а не с атриовентрикулярной блокадой |
| Электрокардиографическое наблюдение | Выявление удлинения PR, выпадения комплексов и полной блокады | Необходимо для решения вопроса о возобновлении отрицательно хронотропной терапии и потребности в электрокардиостимуляции |
Наиболее значимым критерием безопасности в этот период является стабильность атриовентрикулярной проводимости по серийным ЭКГ и данным мониторирования. При появлении синкопе, пресинкопе, выраженной слабости или редкого пульса требуется срочная регистрация ЭКГ и оценка показаний к временной либо постоянной электрокардиостимуляции. После завершения раннего периода заживления бета-блокатор может быть возвращён по индивидуальным показаниям, например при сохраняющейся тахикардии или аритмии. Решение принимают с учётом градиента в выводном тракте левого желудочка, симптомов и состояния проводящей системы.