2) почечными артериями
3) верхней почечной артерией и наиболее краниальной точкой расширения аорты
4) нижеотходящей почечной артерией и наиболее краниальной точкой расширения аорты (+)
Проксимальная шейка — это сохранённый, нерасширенный сегмент инфраренальной аорты, используемый как зона проксимальной герметизации и фиксации эндопротеза при EVAR. Её краниальной границей служит наиболее каудальная почечная артерия, поскольку именно ниже неё обычно начинается доступный для имплантации участок, а каудальной границей — наиболее краниальная точка аневризматического расширения. Поэтому правильным является определение, включающее пространство между нижеотходящей почечной артерией и верхним краем аневризмы.
Выбор наиболее каудальной почечной артерии принципиален: размещение проксимального края стент-графта выше неё может привести к перекрытию почечной артерии и нарушению перфузии почки. Протяжённость, диаметр, угловая деформация и состояние стенки шейки определяют возможность надёжного прилегания эндопротеза. При короткой, чрезмерно угловатой, конической шейке или выраженном пристеночном тромбозе повышается риск эндолика типа Iа, миграции устройства и необходимости дополнительной проксимальной фиксации.
| Параметр проксимальной шейки | Что оценивают по КТ-ангиографии | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Краниальная граница | Уровень наиболее каудальной почечной артерии | Определяет безопасную границу проксимальной имплантации без перекрытия почечного кровотока |
| Каудальная граница | Наиболее краниальная точка аневризматического расширения | Соответствует началу патологически изменённого сегмента, ниже которого требуется герметичная посадка эндопротеза |
| Длина | Расстояние между двумя указанными границами, измеренное по центральной линии потока | Недостаточная длина уменьшает площадь контакта и повышает риск эндолика типа Iа; минимальное значение зависит от инструкции к конкретному устройству |
| Диаметр | Диаметр аорты в зоне предполагаемой герметизации, обычно перпендикулярно оси сосуда | Определяет выбор размера эндопротеза и необходимый радиальный oversizing; чрезмерный oversizing также может повреждать стенку |
| Ангуляция | Угол между осью шейки и продольной осью аневризматического мешка или аорты | Выраженная ангуляция ухудшает прилегание, затрудняет доставку системы и увеличивает риск миграции и эндолика |
| Состояние стенки | Пристеночный тромб, кальциноз, изъязвление и неоднородность аортальной стенки | Уменьшают эффективную площадь контакта и могут препятствовать равномерному раскрытию и фиксации стент-графта |
| Форма шейки | Цилиндрическая, коническая, обратноконическая или с локальными выпячиваниями | Коническая и обратноконическая конфигурации менее благоприятны для стандартного EVAR и могут требовать альтернативной стратегии |
Оценку шейки выполняют по тонкослойной КТ-ангиографии с мультипланарными реконструкциями и измерением по центральной линии сосуда, а не только на аксиальных срезах. Все анатомические параметры сопоставляют с требованиями конкретной модели стент-графта, указанными в инструкции по применению. Если стандартная проксимальная зона герметизации неприемлема, рассматривают фенестрированные или ветвистые эндопротезы, параренальные технологии либо открытое хирургическое лечение. Таким образом, понятие проксимальной шейки отражает не просто участок ниже почек, а строго ограниченную анатомическую зону, пригодность которой определяется совокупностью морфометрических характеристик.