2) в течение 24 часов
3) через 1 год и позже
4) в течение 30 дней
Поздний тромбоз стента — это тромботическая окклюзия или пристеночное тромбообразование в зоне имплантированного коронарного стента, возникающее более чем через 30 дней и до окончания первого года после вмешательства. Поэтому правильным является интервал от 30 дней до 1 года. В первые 24 часа состояние классифицируют как острый тромбоз, а в период от 24 часов до 30 дней — как подострый.
Основой позднего тромбоза служит нарушение нормальной эндотелизации стента: сохраняется контакт крови с металлической поверхностью или полимерным покрытием, активируются тромбоциты и система коагуляции. Риск повышается при неполном прилегании стента к сосудистой стенке, недораскрытии конструкции, остаточном стенозе, диссекции, воспалительной реакции на полимер, преждевременной отмене двойной антиагрегантной терапии и развитии неоатеросклероза внутри стента. Для позднего периода особенно значимы отсроченное заживление сосудистой стенки и нестабильность неоинтимы.
Клинически тромбоз стента обычно проявляется острым коронарным синдромом: инфарктом миокарда с подъёмом или без подъёма сегмента ST, реже — нестабильной стенокардией или внезапной сердечной смертью. Диагноз подтверждают коронарографией при выявлении тромба или полной окклюзии в области стента; при отсутствии ангиографического подтверждения используют категории вероятного или возможного тромбоза согласно критериям Academic Research Consortium. Лечение требует немедленной реперфузии, как правило первичного чрескожного коронарного вмешательства, с восстановлением проходимости сосуда и оптимизацией антитромботической терапии.
| Категория | Срок после имплантации | Основная характеристика |
|---|---|---|
| Острый тромбоз | В течение первых 24 часов | Обычно связан с техническими факторами вмешательства: недораскрытием стента, выраженной диссекцией, нарушением антитромботического сопровождения. |
| Подострый тромбоз | Более 24 часов до 30 суток | Часто обусловлен сохраняющимся повреждением сосудистой стенки, замедленным кровотоком, недостаточной эндотелизацией и нарушением приёма антиагрегантов. |
| Поздний тромбоз | Более 30 суток до 1 года | Характерен для периода неполного заживления; возможны малпозиция стента, воспаление, гиперплазия неоинтимы и формирование неоатеросклероза. |
| Очень поздний тромбоз | Позже 1 года | Чаще связан с неоатеросклерозом, поздней малпозицией, разрушением полимерного покрытия или реакцией на компоненты стента. |
| Определённый тромбоз | Любой срок | Имеется ангиографическое или патоморфологическое подтверждение тромба в стенте либо в прилежащем сегменте сосуда. |
| Вероятный тромбоз | Любой срок | Внезапная сердечная смерть в течение 30 суток после имплантации либо инфаркт миокарда в бассейне стентированной артерии без ангиографического подтверждения. |
| Возможный тромбоз | Поздний период | Необъяснимая внезапная смерть после 30 суток при отсутствии данных, позволяющих подтвердить или исключить тромбоз стента. |
Профилактика позднего тромбоза включает правильный выбор и имплантацию стента, контроль его раскрытия и прилегания по данным внутрисосудистой визуализации, а также строгое соблюдение режима антиагрегантной терапии. При появлении загрудинной боли, одышки или признаков острого инфаркта у пациента со стентом необходима неотложная оценка и ранняя коронарография. Продолжительность двойной антиагрегантной терапии определяется балансом ишемического и геморрагического риска. У пациентов с высоким риском осложнений особенно важно исключить самостоятельную отмену антиагрегантов.