2) лучевая артерия (+)
3) подмышечная артерия
4) плечевая артерия
Лучевый доступ является предпочтительным при экстренном чрескожном коронарном вмешательстве благодаря меньшей частоте кровотечений и сосудистых осложнений в зоне пункции. Лучевая артерия расположена поверхностно и легко поддаётся компрессии после удаления интродьюсера, а кровоснабжение кисти обычно сохраняется за счёт коллатерального притока по локтевой артерии. Это особенно важно при остром коронарном синдроме, когда применяются двойная антитромбоцитарная терапия, гепарин и, в отдельных случаях, ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.
По данным рандомизированных исследований и метаанализов, радиальный доступ по сравнению с бедренным снижает риск крупных кровотечений, гематом, псевдоаневризмы и артериовенозной фистулы; у пациентов с острым инфарктом миокарда это сопровождается улучшением клинических исходов. Дополнительными преимуществами являются ранняя активизация пациента, отсутствие необходимости длительного постельного режима и меньшая нагрузка на систему наблюдения после процедуры. Выбор лучевой артерии должен выполняться при наличии достаточного опыта оператора и с учётом её пульса, диаметра и состояния периферической перфузии.
Бедренный доступ сохраняет значение как резервный или специализированный вариант: его выбирают при невозможности катетеризации лучевой артерии, выраженном спазме или окклюзии, а также при необходимости применения крупнокалиберных устройств, включая системы механической поддержки кровообращения. При кардиогенном шоке радиальный доступ не исключается автоматически, однако гемодинамическая нестабильность и потребность в большом диаметре сосудистого доступа могут склонять выбор в пользу бедренной артерии.
| Критерий | Лучевая артерия | Бедренная артерия |
|---|---|---|
| Риск крупных кровотечений | Ниже, особенно при интенсивной антитромботической терапии | Выше из-за глубокой пункции и трудности эффективной компрессии |
| Местные сосудистые осложнения | Реже; возможны спазм, окклюзия лучевой артерии, гематома | Чаще встречаются псевдоаневризма, артериовенозная фистула, забрюшинное кровотечение |
| Гемостаз после вмешательства | Осуществляется специальным компрессионным устройством; возможна ранняя активизация | Нередко требуется длительная компрессия и соблюдение постельного режима |
| Влияние на эффективность экстренного ЧКВ | При достаточном опыте не увеличивает время вмешательства и снижает риск осложнений | Технически привычен и надёжен, но сопряжён с большей частотой кровотечений |
| Ограничения | Малый диаметр, выраженный спазм, анатомические петли, окклюзия, нарушение перфузии кисти | Заболевания подвздошно-бедренного сегмента, выраженный атеросклероз, высокий риск кровотечения |
| Предпочтительное применение | Стандартный доступ при большинстве экстренных коронарных вмешательств | Резервный доступ или вариант при необходимости крупнокалиберных устройств |
| Особые ситуации | Следует учитывать наличие артериовенозной фистулы для гемодиализа и состояние артерии после предыдущих вмешательств | Может быть предпочтительнее при кардиогенном шоке с потребностью в механической поддержке кровообращения |
Таким образом, лучевая артерия является доступом первой линии для экстренного ЧКВ при отсутствии противопоказаний и при наличии соответствующей квалификации. Основное преимущество определяется сочетанием эффективной компрессии места пункции и меньшей частоты клинически значимых кровотечений. При неудаче радиального доступа необходимо без промедления переходить к альтернативному сосудистому доступу, поскольку приоритетом остаётся своевременная реперфузия миокарда.