2) в течение 6-12 часов
3) в течение 3 часов
4) незамедлительно (+)
Безуспешный тромболизис при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST означает отсутствие эффективной реперфузии инфаркт-связанной коронарной артерии. Ключевой критерий неэффективности — сохранение подъёма ST или его снижение менее чем на 50% в отведении с максимальной исходной элевацией через 60–90 минут после начала фибринолитической терапии. Дополнительными признаками являются сохраняющаяся ишемическая боль, гемодинамическая нестабильность, острая левожелудочковая недостаточность и опасные желудочковые аритмии.
В такой ситуации показана экстренная коронарография с последующим спасительным чрескожным коронарным вмешательством на инфаркт-связанной артерии. Ожидание нескольких часов увеличивает продолжительность окклюзии, объём некроза миокарда, риск повторной тромботической окклюзии, сердечной недостаточности и летального исхода. Поэтому вмешательство выполняют сразу после установления неэффективности тромболизиса, а пациента при необходимости немедленно транспортируют в учреждение, располагающее возможностями рентгенэндоваскулярной реперфузии.
Спасительное ЧКВ следует отличать от плановой фармакоинвазивной стратегии: даже при успешном тромболизисе коронарографию обычно проводят в ранние сроки, но не экстренно, если отсутствуют признаки продолжающейся ишемии. При рецидиве ишемии после первоначального улучшения также требуется срочная инвазивная оценка, поскольку возможна реокклюзия сосуда. Таким образом, при доказанной неэффективности фибринолиза приоритетом является немедленное восстановление коронарного кровотока.
| Клиническая ситуация | Основной критерий | Рекомендуемая тактика |
|---|---|---|
| Успешная реперфузия после фибринолиза | Снижение подъёма ST не менее чем на 50% через 60–90 минут, уменьшение боли | Фармакоинвазивная стратегия: ранняя коронарография и при необходимости ЧКВ, обычно в течение 2–24 часов |
| Неэффективный тромболизис | Снижение ST менее чем на 50%, сохраняющаяся боль или признаки ишемии через 60–90 минут | Немедленная коронарография и спасительное ЧКВ |
| Рецидив ишемии после первоначального улучшения | Повторная боль, повторная элевация ST, признаки реокклюзии | Срочная инвазивная диагностика и восстановление проходимости сосуда |
| Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок | Гипотензия, гипоперфузия органов, нарастающая острая сердечная недостаточность | Экстренная коронарография и реваскуляризация независимо от полноты регресса ST |
| Электрическая нестабильность | Рецидивирующая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков | Неотложная стабилизация и срочная оценка необходимости реваскуляризации |
| Отсутствие возможности выполнить ЧКВ на месте | Сохраняющаяся ишемия или объективные признаки неудачи фибринолиза | Немедленный перевод в ЧКВ-центр без выжидания стандартных временных интервалов |
Решение о спасительном ЧКВ основывается прежде всего на признаках сохраняющейся ишемии и неэффективной реперфузии, а не на формальном отсчёте нескольких часов. Электрокардиографическая динамика через 60–90 минут после фибринолиза имеет ключевое диагностическое значение. Чем дольше сохраняется окклюзия инфаркт-связанной артерии, тем выше вероятность необратимого повреждения миокарда. Поэтому правильная тактика при безуспешном тромболизисе — незамедлительная инвазивная реперфузия.