2) нитропруссидом натрия
3) блокаторами кальциевых каналов
4) бета-адреноблокаторами (+)
Интрамуральная гематома аорты относится к острому аортальному синдрому и представляет собой кровоизлияние в толщу средней оболочки аортальной стенки без сформированного классического расслоения с интимальным лоскутом. Основная цель лечения при неосложненном течении — подавление импульсной нагрузки на аортальную стенку. Бета-адреноблокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и скорость нарастания давления в аорте (dP/dt), вследствие чего снижаются напряжение стенки, риск распространения гематомы и ее разрыва.
Терапию обычно начинают с внутривенного бета-адреноблокатора с последующим переходом на пероральный препарат. Ориентировочными целями в острой фазе являются частота сердечных сокращений около 60–80 в минуту и систолическое артериальное давление примерно 100–120 мм рт. ст., если это не ухудшает перфузию жизненно важных органов. При сохраняющейся гипертензии вазодилататор может быть добавлен после достижения адекватного контроля частоты и сократимости сердца.
Нитропруссид натрия без предварительной блокады симпатической стимуляции способен вызвать рефлекторную тахикардию и усиление сократимости, поэтому не является оптимальным средством монотерапии. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут использоваться для контроля частоты при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам, а ингибиторы АПФ имеют преимущественно вспомогательное значение в острой фазе. Медикаментозная стратегия применима при отсутствии признаков разрыва, мальперфузии, прогрессирования гематомы, рефрактерной боли или неконтролируемой гипертензии.
| Критерий или подход | Основные признаки | Тактика и значение |
|---|---|---|
| Интрамуральная гематома | Полулунное или циркулярное утолщение стенки аорты высокой плотности на бесконтрастной КТ; отсутствие сообщения гематомы с просветом и классического интимального лоскута | Требует оценки протяженности, диаметра аорты, толщины гематомы и динамики по данным КТ-ангиографии |
| Неосложненное течение | Нет разрыва, гемоперикарда, гемоторакса, мальперфузии, персистирующей боли, быстрого увеличения гематомы или неконтролируемой гипертензии | Интенсивная медикаментозная терапия с подавлением импульсной нагрузки и динамическим наблюдением |
| Осложненное течение | Разрыв или угроза разрыва, ишемия органов, шок, повторная или некупируемая боль, прогрессирование по КТ | Необходима срочная консультация сосудистого хирурга и рассмотрение эндоваскулярного или открытого вмешательства |
| Тип A по Stanford | Вовлечение восходящей аорты независимо от места первичного поражения | Даже при относительно стабильном состоянии обычно требуется срочная хирургическая оценка из-за высокого риска тампонады и разрыва |
| Тип B по Stanford | Поражение начинается дистальнее отхождения левой подключичной артерии, восходящая аорта не вовлечена | При неосложненном течении преимущественно консервативная терапия; при осложнениях — чаще эндоваскулярное лечение |
| Бета-адреноблокаторы | Снижают частоту и силу сокращений сердца, скорость подъема аортального давления и механическое напряжение стенки | Базовая терапия для контроля частоты и артериального давления при отсутствии выраженной брадикардии, АВ-блокады или декомпенсированной сердечной недостаточности |
| Нитропруссид натрия | Быстро расширяет артерии и вены, снижая постнагрузку и давление; может вызвать рефлекторную тахикардию | Применяется как добавочный препарат после контроля частоты бета-адреноблокатором, а не как изолированная первая линия |
| Альтернатива при непереносимости бета-адреноблокаторов | Верапамил или дилтиазем уменьшают частоту и сократимость; дигидропиридиновые препараты преимущественно снижают давление | Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут использоваться для контроля частоты при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам; выбор требует учета функции желудочков и проводимости |
Лечение проводят в условиях мониторинга с контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза и признаков органной ишемии. Обязательны адекватное обезболивание и повторная визуализация аорты, поскольку клиническое улучшение не исключает прогрессирования гематомы. При появлении осложняющих признаков консервативная тактика должна быть немедленно пересмотрена. Бета-адреноблокатор остается ключевым компонентом анти-импульсной терапии, поскольку воздействует не только на уровень давления, но и на механическую нагрузку, определяющую риск дальнейшего повреждения аортальной стенки.