2) нитроглицерин
3) кеторолак (+)
4) морфин
Кеторолак при остром коронарном синдроме не применяют для купирования ишемической боли. Это нестероидный противовоспалительный препарат, ингибирующий циклооксигеназу и синтез простагландинов. На фоне острой ишемии миокарда он может повышать риск тромбоза, повторного инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, задержки жидкости и острого повреждения почек; кроме того, нарушение функции тромбоцитов увеличивает геморрагический риск при антитромботической терапии и проведении чрескожного коронарного вмешательства.
Ишемическая боль при остром коронарном синдроме требует прежде всего восстановления коронарного кровотока и назначения антиангинальной терапии по показаниям. Нитроглицерин через систему оксида азота и цГМФ вызывает преимущественно венодилатацию, снижает венозный возврат и напряжение стенки левого желудочка, уменьшая потребность миокарда в кислороде. Морфин может рассматриваться только при сильной сохраняющейся боли, не купируемой антиангинальными средствами, поскольку способен вызвать гипотензию, угнетение дыхания и замедление всасывания пероральных ингибиторов P2Y12.
Нитропруссид натрия не является стандартным анальгетиком, однако может использоваться в отдельных гемодинамических ситуациях, например при острой тяжелой гипертензии или выраженной левожелудочковой недостаточности, если требуется быстрое снижение постнагрузки. Таким образом, в контексте лекарственного купирования боли принципиально исключаются НПВС, включая кеторолак: они не устраняют коронарную ишемию и могут ухудшать прогноз острого коронарного синдрома.
| Препарат или группа | Основной механизм | Роль при остром коронарном синдроме | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Нитроглицерин | Донатор оксида азота; венодилатация, снижение преднагрузки и потребности миокарда в кислороде | Купирование ишемической боли и симптомов ишемии при стабильной гемодинамике | Гипотензия, инфаркт правого желудочка, прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 |
| Морфин | Агонист μ-опиоидных рецепторов; центральное обезболивание и уменьшение тревоги | Резервное средство при выраженной рефрактерной боли | Угнетение дыхания, гипотензия, тошнота, замедление всасывания ингибиторов P2Y12 |
| Нитропруссид натрия | Высвобождение оксида азота; быстрое расширение артерий и вен | Коррекция тяжелой гипертензии или острой сердечной недостаточности по специальным показаниям | Не применяется рутинно как анальгетик; риск гипотензии и токсичности при длительной инфузии |
| Кеторолак | Ингибирование циклооксигеназы и синтеза простагландинов | Не используется для обезболивания при остром коронарном синдроме | Повышение риска тромбоза, инфаркта, кровотечения, почечного повреждения и задержки жидкости |
| НПВС, кроме ацетилсалициловой кислоты | Противовоспалительное и анальгетическое действие с подавлением простагландинов | Следует избегать при остром коронарном синдроме | Неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистый и почечный прогноз |
Ацетилсалициловая кислота при остром коронарном синдроме применяется не как обезболивающее, а как антитромбоцитарное средство, подавляющее агрегацию тромбоцитов. При сохраняющейся боли необходимо повторно оценить ишемию, осложнения и гемодинамику, а не маскировать симптомы НПВС. Сохраняющаяся или рецидивирующая боль может указывать на продолжающуюся ишемию и требует срочной оценки показаний к реперфузионной терапии.