2) открытое протезирование аорты
3) эндопротезирование аорты (+)
4) гипотензивная терапия
Эндопротезирование нисходящей грудной аорты (TEVAR) является методом выбора при её разрыве, если анатомия позволяет надежно установить стент-графт. Через бедренный или подвздошный доступ в аорту проводят покрытый эндопротез и позиционируют его так, чтобы перекрыть участок повреждения и выключить аневризматический мешок из кровотока. Это быстро прекращает поступление крови в зону разрыва, снижает кровопотерю и обычно сопровождается меньшей операционной травмой и летальностью, чем экстренная открытая реконструкция.
Разрыв часто проявляется внезапной интенсивной болью в груди или спине, коллапсом, признаками геморрагического шока и левосторонним гемотораксом. У стабильного пациента основным методом подтверждения служит срочная КТ-ангиография: характерны дефект стенки или контрастное затекание за пределы аорты, периаортальная гематома, плевральная кровь и признаки компрессии окружающих структур. При нестабильной гемодинамике обследование не должно необоснованно задерживать вмешательство; решение принимают по клинической картине и данным экстренной визуализации.
Успех TEVAR определяется наличием адекватных проксимальной и дистальной зон фиксации, подходящим диаметром аорты и возможностью безопасного проведения системы доставки по подвздошно-бедренным артериям. Открытое протезирование сохраняет значение при отсутствии пригодных зон посадки, поражении дуги или восходящей аорты, инфицированной аневризме, отдельных наследственных заболеваниях соединительной ткани либо невозможности эндоваскулярного доступа. Гипотензивная терапия может применяться только как кратковременная мера до окончательного гемостаза и не устраняет разрыв.
| Критерий | TEVAR | Открытая реконструкция |
|---|---|---|
| Принцип лечения | Покрытый стент-графт изолирует разрыв и аневризму от магистрального кровотока. | Поражённый сегмент удаляют или выключают и заменяют сосудистым протезом. |
| Скорость контроля кровотечения | Позволяет быстро добиться эндоваскулярного гемостаза, что особенно важно при шоке и продолжающемся кровотечении. | Требует торакотомии, хирургического доступа и более длительной реконструкции. |
| Анатомические условия | Необходимы адекватные зоны фиксации выше и ниже повреждения, приемлемый диаметр аорты и проходимый сосудистый доступ. | Может применяться при неблагоприятной геометрии аорты, отсутствии зон посадки или невозможности доставки эндопротеза. |
| Инвазивность и ранний риск | Обычно меньше кровопотеря, дыхательная и системная операционная нагрузка; сохраняется риск эндолика, миграции и ишемии спинного мозга. | Выше риск массивной кровопотери, дыхательной недостаточности, почечных осложнений и послеоперационной ишемии спинного мозга. |
| Диагностическая основа выбора | КТ-ангиография оценивает место разрыва, длину зон фиксации, диаметр аорты и состояние подвздошных артерий. | Выбирается при анатомии, не позволяющей обеспечить герметичное прилегание стент-графта, или при необходимости открытого доступа к другим отделам аорты. |
| Роль при неотложном состоянии | Предпочтительный окончательный способ гемостаза при разрыве нисходящей грудной аорты при технической осуществимости. | Резервный или альтернативный метод при противопоказаниях к TEVAR, а также вариант спасения при его технической неудаче. |
| Гипотензивная терапия | Может использоваться до установки эндопротеза для уменьшения кровотечения при сохранении минимально достаточной органной перфузии. | Не заменяет хирургический гемостаз и не обеспечивает закрытие дефекта аортальной стенки. |
После успешного TEVAR необходимы контрольная КТ-ангиография и наблюдение за герметичностью эндопротеза, его положением и состоянием аневризматического мешка. Особое внимание уделяют признакам эндолика, ишемии спинного мозга, инсульта и нарушению кровоснабжения левой верхней конечности при необходимости перекрытия устья левой подключичной артерии. В остром периоде лечение проводят в условиях многопрофильной команды с участием рентгенэндоваскулярного хирурга, сосудистого хирурга и реаниматолога. Таким образом, эндоваскулярное выключение зоны разрыва сочетает быстроту гемостаза и меньшую травматичность, что определяет его приоритет в данной клинической ситуации.