2) прием силденафила в течение 12 часов (+)
3) элевация сегмента ST в V1-V6 до 4 мм
4) АД 110/60 мм рт.ст.
Нитроглицерин является донатором оксида азота (NO), который активирует гуанилатциклазу и повышает содержание циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкомышечных клетках сосудов. Это вызывает преимущественно венодилатацию, уменьшение венозного возврата и преднагрузки, а также снижение артериального давления. Силденафил блокирует фосфодиэстеразу 5-го типа, препятствующую распаду цГМФ, поэтому при сочетании с нитратами сосудорасширяющий эффект резко усиливается.
Недавний прием силденафила создает риск выраженной, иногда рефрактерной артериальной гипотензии, обморока, ухудшения коронарной перфузии и развития гемодинамического коллапса. Поэтому прием ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа в течение указанного в задаче периода является противопоказанием к внутривенному введению нитроглицерина; в современных протоколах для силденафила часто используется более консервативный интервал не менее 24 часов. Частота сердечных сокращений 60 в минуту сама по себе является нормальной, а давление 110/60 мм рт. ст. не соответствует критериям выраженной гипотензии.
Элевация сегмента ST в отведениях V1–V6 указывает на острый передний инфаркт миокарда с подъемом ST и требует немедленной оценки показаний к реперфузии, прежде всего первичному чрескожному коронарному вмешательству. Однако сама по себе локализация элевации ST не является абсолютным противопоказанием к нитратам; их применение возможно только при стабильной гемодинамике и отсутствии других ограничений, включая инфаркт правого желудочка.
| Состояние или фактор | Клиническое значение для назначения нитроглицерина |
|---|---|
| Силденафил, недавно принятый пациентом | Абсолютное противопоказание из-за потенцирования NO–цГМФ-зависимой вазодилатации и риска тяжелой гипотензии. |
| Тадалафил или другой ингибитор ФДЭ-5 длительного действия | Требует более продолжительного периода воздержания от нитратов; для тадалафила обычно ориентируются минимум на 48 часов. |
| Систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или значимое его снижение от исходного | Противопоказание либо серьезное ограничение, поскольку нитрат может ухудшить системную и коронарную перфузию. |
| Частота ритма около 60 в минуту | Не является самостоятельным противопоказанием; решение определяется гемодинамикой, признаками гипоперфузии и сопутствующими нарушениями ритма. |
| АД 110/60 мм рт. ст. при отсутствии признаков гипоперфузии | Обычно допускает осторожное применение при мониторинге давления, хотя необходима оценка динамики и клинического состояния. |
| Элевация ST в V1–V6 | Признак переднего STEMI и показание к срочной реперфузионной стратегии, но не абсолютное противопоказание к нитратам без гемодинамической нестабильности. |
| Инфаркт правого желудочка или выраженная зависимость сердечного выброса от преднагрузки | Нитраты могут резко уменьшить венозный возврат и вызвать падение сердечного выброса; применение противопоказано или крайне нежелательно. |
Перед введением нитроглицерина необходимо целенаправленно уточнять прием силденафила, тадалафила, варденафила и других ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. При невозможности установить время последнего приема препарата нитраты следует отложить до оценки риска. Ведение пациента с острым коронарным синдромом должно включать непрерывный контроль артериального давления, симптомов гипоперфузии и признаков правожелудочкового поражения. При подозрении на сочетанное воздействие нитрата и ингибитора ФДЭ-5 требуется немедленная гемодинамическая поддержка и лечение в условиях мониторинга.