2) GRACE >140
3) динамики сегмента ST/T
4) установление диагноза острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
Индекс GRACE используется для стратификации риска неблагоприятных исходов при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST. Он учитывает возраст, частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, уровень креатинина, класс острой сердечной недостаточности по Killip, остановку сердца, отклонения сегмента ST и повышение кардиоспецифических биомаркеров. Значение GRACE более 109, но менее 140 соответствует промежуточному риску, при котором показана ранняя инвазивная стратегия с выполнением коронарографии в течение 72 часов.
Такой срок позволяет своевременно выявить гемодинамически значимый стеноз или нестабильную атеросклеротическую бляшку и при необходимости выполнить чрескожное коронарное вмешательство, одновременно учитывая риск осложнений инвазивной процедуры. Более высокий риск — GRACE >140, подтверждённый инфаркт миокарда без подъёма ST или динамические ишемические изменения сегмента ST/зубца T — обычно требует более ранней коронарографии, как правило в течение 24 часов. Поэтому перечисленные признаки не являются эквивалентными по срочности вмешательства.
При нестабильной стенокардии отсутствует диагностически значимое повышение тропонина, однако сохраняется вероятность острой коронарной окклюзии или выраженного нестабильного стеноза. Умеренно повышенный GRACE отражает существенный риск ишемических событий и обосновывает плановую госпитализацию в специализированное отделение, мониторинг и проведение инвазивной оценки коронарного русла не позднее 72 часов.
| Категория риска | Основные критерии | Рекомендуемый срок коронарографии | Клиническое обоснование |
|---|---|---|---|
| Очень высокий риск | Шок или нестабильная гемодинамика, рефрактерная боль, жизнеугрожающие аритмии, острая сердечная недостаточность | Немедленно, обычно в течение 2 часов | Высока вероятность продолжающейся ишемии или острой коронарной окклюзии |
| Высокий риск | GRACE >140 | В течение 24 часов | Значительная вероятность смерти или инфаркта требует ускоренной инвазивной тактики |
| Высокий риск | Подтверждённый инфаркт миокарда без подъёма ST по динамике тропонина | В течение 24 часов | Наличие некроза миокарда указывает на активный коронарный процесс |
| Высокий риск | Динамическая депрессия ST или инверсия зубца T, особенно при рецидивирующей ишемии | В течение 24 часов | ЭКГ-признаки отражают текущую ишемию и повышают вероятность значимого поражения коронарных артерий |
| Промежуточный риск | GRACE >109 и <140 при отсутствии критериев немедленной или ранней инвазии | В течение 72 часов | Риск осложнений достаточно высок для плановой ранней коронарографии |
| Низкий риск | Отсутствие ишемических изменений ЭКГ, отрицательная динамика тропонина, низкий GRACE | Селективно, после дополнительной стратификации | Возможны неинвазивная визуализация или функциональное тестирование с последующей инвазивной тактикой по показаниям |
Таким образом, диапазон GRACE от 109 до 140 является основанием для проведения коронарографии в пределах 72 часов при нестабильной стенокардии. Временные интервалы определяются не только фактом наличия острого коронарного синдрома, но и суммарной вероятностью ишемических осложнений. Чем выше риск и чем убедительнее признаки продолжающейся ишемии или некроза миокарда, тем короче допустимый интервал до инвазивного исследования. Коронарография должна выполняться на фоне оптимальной антитромботической и антиангинальной терапии с учётом противопоказаний и риска кровотечений.