2) 300
3) 600 (+)
4) 75
Правильный ответ — 600 мг. При остром коронарном синдроме у пациента, которому планируется чрескожное коронарное вмешательство и выбран клопидогрел, эта доза используется как нагрузочная. Она обеспечивает более быстрое и выраженное начало антиагрегантного действия по сравнению с дозой 300 мг, что особенно важно до или во время коронарного стентирования для предупреждения тромбоза стента и повторной ишемии.
Клопидогрел является пролекарством и после метаболической активации, преимущественно с участием CYP2C19, необратимо блокирует тромбоцитарные рецепторы P2Y12 к аденозиндифосфату. В результате подавляется активация комплекса гликопротеинов IIb/IIIa и агрегация тромбоцитов. Нагрузочная доза 600 мг позволяет быстрее достичь клинически значимого ингибирования функции тромбоцитов, тогда как 75 мг является поддерживающей суточной дозой.
Доза 300 мг может применяться в отдельных клинических сценариях, прежде всего при фибринолитической терапии инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST у пациентов моложе 75 лет. У лиц старше 75 лет при фибринолизисе нагрузочную дозу обычно не используют. Доза 900 мг не относится к стандартным схемам лечения острого коронарного синдрома и не обеспечивает доказанного преимущества при одновременном повышении риска кровотечений.
| Ситуация | Доза клопидогрела | Клиническое значение |
|---|---|---|
| ОКС, планируемое ЧКВ или первичное стентирование | 600 мг однократно | Стандартная нагрузочная доза при выборе клопидогрела; обеспечивает быстрое подавление агрегации тромбоцитов |
| Фибринолитическая терапия при STEMI, возраст до 75 лет | 300 мг однократно | Допустимая нагрузочная схема при отсутствии немедленного ЧКВ |
| Фибринолитическая терапия при STEMI, возраст 75 лет и старше | Без нагрузочной дозы | Начинают с поддерживающей дозы вследствие повышенного риска геморрагических осложнений |
| Поддерживающая терапия после нагрузочной дозы | 75 мг 1 раз в сутки | Поддерживает антиагрегантный эффект в составе двойной антитромбоцитарной терапии |
| Доза 900 мг | Не рекомендуется | Не является стандартной нагрузочной дозой и не имеет установленного преимущества при ОКС |
| Непереносимость или противопоказания к клопидогрелу | Выбор другого ингибитора P2Y12 | Тикагрелор или прасугрел могут рассматриваться с учётом клинической ситуации, риска кровотечений и стратегии реваскуляризации |
Клопидогрел обычно назначают в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, если отсутствуют противопоказания. Перед применением необходимо оценить активное кровотечение, перенесённое внутричерепное кровоизлияние, необходимость срочного хирургического вмешательства и общий геморрагический риск. Эффективность препарата может снижаться при носительстве аллелей CYP2C19 с нарушенным метаболизмом. Поэтому выбор препарата и длительность двойной антитромбоцитарной терапии определяются клиническим типом ОКС, способом лечения и балансом ишемического и геморрагического рисков.