2) 90
3) 60
4) 30
Согласно рекомендациям ESC по лечению острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) 2017 года, первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является предпочтительной стратегией реперфузии, если его можно выполнить в пределах 120 минут от момента установления диагноза до прохождения проводника через инфаркт-связанную окклюзию. Этот интервал включает диагностику по ЭКГ, активацию инфарктной команды, транспортировку пациента и подготовку к вмешательству.
Порог в 120 минут основан на принципе время — миокард : длительная окклюзия коронарной артерии приводит к прогрессирующему некрозу кардиомиоцитов, ухудшению функции левого желудочка и увеличению риска сердечной недостаточности и летального исхода. Поэтому 120 минут представляют собой не желаемую цель, а максимально допустимое время, при котором преимущество первичного ЧКВ над немедленным тромболизисом сохраняется. В специализированном стационаре и при прямом поступлении пациента фактические целевые интервалы должны быть короче; 90 минут относится к отдельным организационным показателям качества, но не заменяет общий порог выбора реперфузионной стратегии.
Если выполнение первичного ЧКВ в течение 120 минут от диагностики ИМпST невозможно, у пациента с давностью симптомов до 12 часов и отсутствием противопоказаний следует рассмотреть немедленную фибринолитическую терапию с последующим переводом в ЧКВ-центр. При неэффективности тромболизиса выполняют спасительное ЧКВ, а при успешной реперфузии проводят раннюю коронарографию в течение 2–24 часов. Таким образом, правильный ответ — 120 минут.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Ключевой временной или диагностический критерий |
|---|---|---|
| ИМпST подтверждён, первичное ЧКВ доступно своевременно | Немедленное первичное ЧКВ | От диагноза до прохождения проводника — не более 120 минут |
| Пациент напрямую поступил в ЧКВ-центр | Первичное ЧКВ с ускоренным маршрутом | Желательно достижение более короткого интервала; показатель дверь–проводник должен минимизироваться |
| Ожидаемая задержка первичного ЧКВ превышает 120 минут, симптомы длятся менее 12 часов | Немедленный фибринолиз при отсутствии противопоказаний | Начало тромболитической терапии не откладывают из-за ожидания транспортировки |
| После фибринолиза сохраняются боль и подъём ST или отсутствуют признаки реперфузии | Спасительное ЧКВ | Критерий неэффективности — недостаточное разрешение подъёма ST, обычно менее 50% через 60–90 минут |
| Фибринолиз оказался эффективным, гемодинамика стабильна | Фармакоинвазивная стратегия с последующей коронарографией | Коронарография обычно выполняется в течение 2–24 часов |
| Кардиогенный шок, рефрактерная боль, жизнеугрожающие аритмии или продолжающаяся ишемия | Экстренная инвазивная тактика и реваскуляризация | Тяжесть состояния имеет приоритет над стандартным временным алгоритмом |
| Абсолютные противопоказания к фибринолизу | Трансфер для первичного ЧКВ | Предпочтение ЧКВ сохраняется даже при невозможности выполнить его в обычный срок |
Порог 120 минут применяется при выборе между первичным ЧКВ и фибринолитической терапией у больных с ИМпST, а не как основание для задержки начала реперфузионного лечения. Решение принимают по времени от диагностической ЭКГ до восстановления коронарного кровотока, учитывая маршрут пациента и возможности конкретной региональной системы помощи. При любом варианте лечения необходимы непрерывный мониторинг и оценка признаков реперфузии. Основная цель алгоритма — максимально быстро восстановить кровоток в инфаркт-связанной артерии и сохранить жизнеспособный миокард.