2) экстренное коронарное шунтирование
3) полную реваскуляризацию
4) реваскуляризацию инфаркт-связанной артерии (+)
При кардиогенном шоке на фоне острого инфаркта миокарда и многососудистого поражения на первичном этапе рекомендуется немедленная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии, как правило посредством чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Целью является быстрое восстановление кровотока в артерии, окклюзия или критический стеноз которой вызвали ишемию миокарда и резкое снижение его сократимости. Устранение ишемии миокарда, ответственного за шок, имеет приоритет перед коррекцией всех анатомически значимых стенозов.
Немедленное ЧКВ всех поражённых сосудов увеличивает объём контрастирования, длительность процедуры и риск осложнений, включая острую почечную недостаточность, перипроцедурное повреждение миокарда и гемодинамическую нестабильность. Исследование CULPRIT-SHOCK показало преимущество стратегии лечения только инфаркт-связанной артерии по сравнению с немедленной полной реваскуляризацией в отношении раннего риска смерти или необходимости заместительной почечной терапии. После стабилизации гемодинамики оставшиеся значимые стенозы могут быть устранены поэтапно с учётом ишемии, анатомии коронарного русла и функционального состояния пациента.
| Подход | Основная характеристика | Тактика при кардиогенном шоке |
|---|---|---|
| Реваскуляризация инфаркт-связанной артерии | ЧКВ сосуда, вызвавшего острую ишемию и инфаркт | Предпочтительная первичная стратегия; быстро восстанавливает коронарный кровоток и ограничивает объём вмешательства |
| Немедленная полная реваскуляризация | Одновременное лечение инфаркт-связанной и всех значимых неинфаркт-связанных артерий | Обычно не рекомендуется в острой фазе шока из-за большей длительности процедуры, контрастной нагрузки и риска осложнений |
| Поэтапная реваскуляризация | Лечение оставшихся поражений после стабилизации состояния | Возможна при сохраняющейся ишемии, значимой остаточной стенокардии или доказанном функциональном значении стенозов |
| Экстренное коронарное шунтирование | Хирургическое создание обходных путей кровотока | Рассматривается при невозможности или неэффективности ЧКВ, анатомии, неблагоприятной для стентирования, либо механических осложнениях инфаркта |
| Тромболитическая терапия | Фармакологическое растворение тромба в коронарной артерии | Запасной вариант при инфаркте с подъёмом сегмента ST, если своевременное первичное ЧКВ недоступно; при шоке менее предпочтительна и не устраняет многососудистые стенозы |
| Кардиогенный шок | Критическое снижение сердечного выброса с тканевой гипоперфузией | Ориентируются на гипотензию, холодные конечности, олигурию, нарушение сознания, повышение лактата и потребность в вазопрессорах или инотропах |
Тактика должна выполняться в условиях экстренной коронарографии и интенсивной терапии с одновременной коррекцией гипоксемии, ацидоза и нарушений ритма. Инфаркт-связанную артерию определяют по данным коронарографии с учётом электрокардиографической и эхокардиографической картины. Неинфаркт-связанные поражения оценивают после стабилизации, поскольку ангиографическая тяжесть стеноза не всегда соответствует его функциональной значимости.