2) митральной недостаточности
3) стенозе устья аорты
4) инфундибулярном стенозе лёгочной артерии
Третья дуга левого контура сердца в прямой проекции соответствует ушку левого предсердия. В норме этот участок может незначительно изменять форму и участвовать в пульсации сердечного контура. При тромбозе ушка его полость частично или полностью облитерируется тромботическими массами, сократимость стенки снижается, поэтому при рентгеноскопии определяется локальный участок, не совершающий обычных движений, — акинетическая зона.
Тромбоз ушка особенно характерен для состояний с замедлением внутрипредсердечного кровотока: фибрилляции предсердий, митрального стеноза, выраженного увеличения левого предсердия. Акинетическая зона является косвенным рентгенологическим признаком и сама по себе не подтверждает наличие тромба. Наиболее информативным методом верификации служит чреспищеводная эхокардиография с оценкой ушка левого предсердия и скорости кровотока в нём; альтернативой может быть контрастная КТ сердца.
Митральная недостаточность преимущественно вызывает объёмную перегрузку и расширение левого предсердия и левого желудочка, но не типичную изолированную акинезию третьей дуги. При стенозе устья аорты доминируют гипертрофия левого желудочка и изменения аортального контура, а при инфундибулярном стенозе лёгочной артерии — признаки перегрузки правого желудочка и обеднения лёгочного кровотока. Поэтому локальная акинезия в проекции третьей дуги наиболее обоснованно связывается с тромбозом ушка левого предсердия.
| Состояние | Изменения в области третьей дуги | Механизм | Типичные дополнительные признаки | Метод подтверждения |
|---|---|---|---|---|
| Норма | Слабая синхронная пульсация контура ушка | Сохранённая сократимость и опорожнение ушка | Обычные размеры камер сердца и лёгочного кровотока | Рентгенография; при необходимости эхокардиография |
| Тромбоз ушка левого предсердия | Локальная акинезия, сглаживание или изменение выпуклости третьей дуги | Облитерация полости тромбом и выраженный застой крови | Фибрилляция предсердий, увеличение левого предсердия, феномен спонтанного эхоконтрастирования | Чреспищеводная эхокардиография; контрастная КТ |
| Митральная недостаточность | Изолированная акинезия третьей дуги нехарактерна | Объёмная перегрузка левого предсердия и желудочка | Расширение левого предсердия и желудочка, венозный застой в лёгких | Трансторакальная эхокардиография с допплеровской оценкой регургитации |
| Митральный стеноз | Возможны сглаживание контура и увеличение левого предсердия; акинезия указывает на осложнение тромбозом | Перегрузка левого предсердия давлением и замедление его опорожнения | Двойной контур справа, лёгочная гипертензия, венозный застой | Эхокардиография; чреспищеводное исследование при подозрении на тромб |
| Стеноз устья аорты | Третья дуга обычно не является ведущим диагностическим ориентиром | Перегрузка левого желудочка давлением | Концентрическая гипертрофия левого желудочка, постстенотические изменения аорты | Эхокардиография с измерением градиента и площади клапана |
| Инфундибулярный стеноз лёгочной артерии | Изолированная акинезия ушка левого предсердия нехарактерна | Обструкция выносящего тракта правого желудочка | Гипертрофия правого желудочка, уменьшение лёгочного кровотока; иногда расширение ствола лёгочной артерии | Эхокардиография, КТ или МРТ сердца |
| Окончательная оценка тромба | Рентгенологический признак рассматривается только как ориентир | Акинезия может быть связана и с тяжёлым нарушением ритма без сформированного тромба | Необходима оценка клинического риска эмболии и функции ушка | Чреспищеводная эхокардиография остаётся стандартом перед кардиоверсией |
Акинезия третьей дуги имеет значение прежде всего при сочетании с фибрилляцией предсердий или выраженной дилатацией левого предсердия. Отсутствие подвижности на рентгеноскопии не следует трактовать как самостоятельный абсолютный критерий тромбоза. При подтверждённом тромбе требуется антикоагулянтная терапия с учётом индивидуального риска кровотечений, а плановую кардиоверсию обычно откладывают до решения вопроса о безопасности процедуры.