2) межбронхиальном отделе
3) глоточно-пищеводном переходе
4) межаортобронхиальном сегменте (+)
Правильный ответ — межаортобронхиальный сегмент. Эта зона расположена в средней трети грудного пищевода, в области его прилежания к дуге аорты и левому главному бронху. Здесь пищевод контактирует с медиастинальными и трахеобронхиальными лимфатическими узлами; после воспаления и последующего фиброза спайки фиксируют стенку пищевода и постепенно вытягивают ее кнаружи. Так формируется преимущественно истинный тракционный дивертикул, типично выступающий по левой переднебоковой стенке.
При рентгенологическом исследовании с контрастированием выявляется мешковидное или конусовидное выпячивание, сообщающееся с просветом пищевода. Для тракционного дивертикула характерны относительно широкая шейка, ровные контуры и хорошее опорожнение при перистальтике; в его стенке сохраняются все слои пищевода. Небольшие образования часто протекают бессимптомно, а крупные могут вызывать дисфагию, регургитацию, кашель и эпизоды аспирации.
Глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера обычно возникает на задней стенке в области верхнего пищеводного сфинктера, тогда как эпифренальный дивертикул располагается в нижней части пищевода и чаще имеет пульсионный механизм. Пульсионные дивертикулы формируются при повышении внутрипищеводного давления, нередко на фоне нарушений моторики, и обычно являются ложными, поскольку содержат не все слои стенки. Поэтому сочетание средней грудной локализации с направлением выпячивания влево и кпереди является характерным топографическим признаком межаортобронхиального дивертикула.
| Тип дивертикула | Типичная локализация | Механизм образования | Основные признаки |
|---|---|---|---|
| Дивертикул Ценкера | Глоточно-пищеводный переход, задняя стенка | Пульсионный, вследствие дискоординации расслабления верхнего пищеводного сфинктера | Дисфагия, неприятный запах изо рта, регургитация, аспирация; мешок расположен выше сфинктера |
| Дивертикул Киллиана—Джеймисона | Шейный отдел, переднебоковая стенка ниже верхнего сфинктера | Пульсионный, через слабое место мышечной стенки | Переднебоковое выпячивание ниже крикофарингеальной мышцы; может имитировать другие шейные дивертикулы |
| Межаортобронхиальный дивертикул | Среднегрудной отдел, левая переднебоковая стенка между дугой аорты и левым главным бронхом | Тракционный, вследствие рубцового втяжения стенки медиастинальными лимфатическими узлами | Гладкое конусовидное или мешковидное выпячивание, обычно с широким сообщением и относительно свободным опорожнением |
| Другие среднегрудные эпибронхиальные дивертикулы | Уровень бифуркации трахеи и главных бронхов | Чаще тракционный или смешанный | Связь с перенесенным лимфаденитом, туберкулезом или другим воспалительным процессом средостения; направление выпячивания зависит от локализации спаек |
| Эпифренальный дивертикул | Дистальные 5–10 см пищевода над диафрагмой | Пульсионный, часто на фоне ахалазии или других моторных нарушений | Округлое выпячивание с задержкой контраста, дисфагия, регургитация, возможное сочетание с нарушением раскрытия кардии |
| Внутристеночный псевдодивертикулез | Множественные мелкие дефекты по ходу грудного пищевода | Расширение выводных протоков подслизистых желез при хроническом воспалении | Множественные точечные или нитевидные затеки контраста, нередко сопровождающиеся стриктурами и дисфагией; не является одиночным истинным дивертикулом |
Небольшие бессимптомные тракционные дивертикулы обычно требуют наблюдения и контроля при динамическом обследовании. При выраженной дисфагии, задержке пищи или рецидивирующей аспирации показана оценка размеров образования, ширины его шейки и состояния моторики пищевода. Основными методами диагностики являются рентгеноскопия с бариевой взвесью и эндоскопия, а при подозрении на дисмоторику дополнительно выполняют манометрию. Выбор эндоскопического или хирургического лечения определяется клиническими проявлениями и анатомией дивертикула.