2) селективную ангиографию
3) рентгеноскопию с контрастированием (+)
4) торакоскопию
При подозрении на травматическое или ятрогенное повреждение пищевода наиболее доступным методом быстрой лучевой верификации является рентгеноскопическое исследование с контрастированием его просвета. Основной прямой признак перфорации — выход контрастного вещества за пределы стенки пищевода в клетчаточные пространства средостения, плевральную полость или окружающие ткани. Динамическая рентгеноскопия позволяет оценить прохождение контраста в реальном времени и точно определить примерный уровень дефекта.
Для первичного исследования при вероятной перфорации обычно предпочтительно применение водорастворимого йодсодержащего контрастного препарата, поскольку попадание бариевой взвеси через дефект в средостение может вызвать выраженную воспалительную реакцию. Косвенными рентгенологическими признаками повреждения служат пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, гидропневмоторакс, плевральный выпот и расширение средостения. При отрицательном исследовании, но сохраняющемся высоком клиническом подозрении, диагностический поиск продолжают, в частности с помощью компьютерной томографии грудной клетки с контрастированием.
Ранняя диагностика принципиально важна, поскольку нарушение целостности стенки пищевода быстро приводит к поступлению слюны, пищевого содержимого и микроорганизмов в окружающие ткани. Следствием становятся медиастинит, плеврит, эмпиема и системная инфекционная реакция, поэтому задержка в выявлении перфорации ухудшает прогноз.
| Метод или признак | Диагностическое значение |
|---|---|
| Рентгеноскопия с водорастворимым контрастом | Быстро выявляет экстравазацию контраста и позволяет локализовать дефект пищевода |
| Выход контраста за контур пищевода | Прямой рентгенологический признак нарушения целостности стенки |
| Пневмомедиастинум | Косвенный признак перфорации, особенно при сочетании с клиническими симптомами |
| Гидро- или пневмоторакс | Может возникать при сообщении дефекта пищевода с плевральной полостью |
| Компьютерная томография | Уточняет распространённость повреждения, наличие газа, жидкости, медиастинита и плевральных осложнений |
| Линейная томография | Не является оптимальным методом выявления небольшого дефекта стенки и в современной практике имеет ограниченное значение |
| Селективная ангиография | Предназначена преимущественно для диагностики сосудистых повреждений и не визуализирует непосредственно утечку содержимого пищевода |
Клинически повреждение пищевода следует подозревать при внезапной боли за грудиной или в шее, дисфагии, подкожной эмфиземе и признаках системной воспалительной реакции после травмы, эндоскопии или других вмешательств. Отсутствие экстравазации при первом контрастном исследовании не исключает небольшой или временно закрытый дефект. Поэтому при сохраняющемся подозрении требуется дополнительная визуализация и срочная оценка хирургом. Чем раньше подтверждена перфорация, тем выше вероятность своевременно предотвратить тяжёлые септические осложнения.