2) бокового (+)
3) передне-бокового
4) чрездвухплеврального
Правильным является боковой торакотомный доступ. В данном контексте речь идет о декомпенсированной врожденной долевой эмфиземе — пороке развития, при котором частичная обструкция долевого бронха формирует клапанный механизм: воздух поступает в пораженную долю на вдохе, но недостаточно удаляется на выдохе. Доля прогрессивно перерастягивается, сдавливает сохранную легочную ткань, смещает средостение и вызывает тяжелую дыхательную, а иногда и гемодинамическую недостаточность.
Боковая торакотомия обеспечивает короткий и прямой путь к перераздутой верхней доле и элементам ее корня. После вскрытия плевральной полости напряженная доля может осторожно выйти в операционную рану, что уменьшает компрессию соседних долей и средостения и облегчает последовательную обработку долевых сосудов и бронха. Доступ дает достаточный обзор как передних, так и задних отделов корня легкого при сравнительно меньшей травматизации мышц грудной стенки, чем при широкой заднебоковой торакотомии.
При декомпенсации лобэктомия имеет не только резекционный, но и декомпрессионный эффект: после удаления функционально неполноценной перераздутой доли расправляются сдавленные участки легкого, уменьшается внутригрудное давление и средостение возвращается к более физиологичному положению. Операцию проводят с осторожной вентиляцией, поскольку высокое давление в дыхательных путях способно дополнительно увеличить объем пораженной доли и усугубить компрессию. При выраженном респираторном дистрессе хирургическое лечение выполняют неотложно.
| Критерий или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Патогенетический механизм | Клапанная обструкция долевого бронха вследствие бронхомаляции, дефекта хряща, стеноза или внешнего сдавления | Приводит к задержке воздуха и прогрессирующему перерастяжению доли |
| Признаки декомпенсации | Тахипноэ, выраженная одышка, цианоз, втяжение уступчивых мест грудной клетки, гипоксемия | Указывают на необходимость срочной хирургической декомпрессии |
| Рентгенография и КТ | Увеличенная гипервоздушная доля, обеднение сосудистого рисунка, компрессионный ателектаз соседних отделов, смещение средостения | Подтверждают долевой характер поражения и степень внутригрудной компрессии |
| Боковой доступ | Прямой подход к пораженной доле и ее корню с возможностью быстрого выведения доли в рану | Наиболее удобен для классической открытой лобэктомии при напряженном перерастяжении верхней доли |
| Заднебоковой доступ | Обеспечивает широкую экспозицию плевральной полости и задних отделов корня, но требует более значительной мышечной травмы | Может применяться, однако при данном состоянии не дает принципиального преимущества перед боковым доступом |
| Переднебоковой доступ | Хорошо открывает передние структуры, но обзор задних элементов корня может быть менее удобным | Не является оптимальным универсальным доступом для удаления резко перераздутой верхней доли |
| Чрездвухплевральный доступ | Предполагает вскрытие обеих плевральных полостей и значительно увеличивает объем вмешательства | Необоснован при одностороннем долевом поражении и повышает риск дыхательных осложнений |
Врожденную долевую эмфизему необходимо отличать от пневмоторакса: при эмфиземе внутри гипервоздушной доли сохраняется, хотя и обедненный, легочный сосудистый рисунок, тогда как при пневмотораксе он отсутствует периферичнее линии висцеральной плевры. Плевральная пункция при ошибочной диагностике может повредить перераздутую долю и вызвать истинный пневмоторакс. Современная торакоскопическая лобэктомия возможна у стабильных пациентов в специализированных центрах, но при выраженной декомпенсации открытый доступ обеспечивает более быструю и контролируемую декомпрессию. После удаления пораженной доли функциональный результат обычно определяется полноценным расправлением ранее сдавленной легочной ткани.