2) 1/2
3) 1/4
4) 1/2 и затрагивающего паренхиму лёгких
Критерием массивного, или bulky, медиастинального поражения при лимфоме считают поперечный размер конгломерата лимфатических узлов, превышающий одну треть внутреннего поперечного диаметра грудной клетки на соответствующем уровне. Отношение ширины опухолевой массы к ширине грудной клетки более 0,33 отражает значительный объём опухолевой ткани и традиционно используется для выделения массивного поражения средостения, особенно при лимфоме Ходжкина и первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме.
На КТ лимфома обычно представлена однородным или умеренно неоднородным мягкотканным образованием, формирующимся за счёт сливающихся увеличенных лимфатических узлов. Конгломерат может охватывать сосуды и бронхи без ранней выраженной инвазии их стенок; при значительном размере возможны компрессия дыхательных путей, синдром верхней полой вены, ателектаз и распространение на лёгочную паренхиму. Наличие массивной опухолевой массы имеет прогностическое значение, влияет на стратификацию риска и учитывается при выборе объёма системной терапии и лучевого лечения.
| Патологический процесс | Характерные КТ-признаки | Дифференциальные ориентиры |
|---|---|---|
| Массивная лимфома средостения | Конгломерат лимфатических узлов, занимающий более 1/3 поперечного диаметра грудной клетки; возможны участки некроза | Охватывание сосудов без их раннего разрушения, множественные группы лимфоузлов, высокая метаболическая активность при ПЭТ/КТ |
| Тимома | Ограниченное образование переднего средостения, нередко с дольчатым контуром и кальцинатами | Связь с вилочковой железой, отсутствие распространённой лимфаденопатии, возможная миастения |
| Герминогенная опухоль | Неоднородная структура с жировыми включениями, кальцинатами, жидкостными компонентами | Молодой возраст, повышение α-фетопротеина или β-ХГЧ при несеминомных опухолях |
| Загрудинный зоб | Образование, продолжающееся из щитовидной железы, интенсивно накапливающее контраст | Связь с тканью щитовидной железы, высокая нативная плотность, кальцинаты и кистозные участки |
| Метастатическая лимфаденопатия | Множественные увеличенные лимфоузлы, иногда с центральным некрозом | Наличие первичной опухоли, асимметричное поражение узлов, признаки инвазивного роста |
| Саркоидоз | Симметричная двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких и средостения | Перилимфатические очаги в лёгких, однородные узлы, отсутствие крупного массивного конгломерата |
КТ позволяет точно оценить размеры опухолевого конгломерата, его отношение к сосудам, бронхам, перикарду и лёгочной ткани. Для определения метаболической активности и стадирования лимфомы предпочтительно сочетание КТ с ПЭТ, однако окончательный диагноз устанавливают только после морфологического и иммуногистохимического исследования биоптата. Следует учитывать, что в современных протоколах массивное поражение также может определяться по абсолютному максимальному диаметру опухоли, часто равному 10 см и более. Отношение более одной трети диаметра грудной клетки остаётся важным классическим критерием массивной медиастинальной опухоли.