2) единичные или множественные очаги 2-4 мм в диаметре в 1-2 сегментах левого легкого
3) единичные или множественные очаги около 5-7 мм в диаметре, неправильной формы в S2 правого легкого
4) полиморфные очаги диаметром от 2 до 10 мм в верхушках легких
Очаговый туберкулез обычно представляет собой ограниченное поражение в пределах одного–двух сегментов, преимущественно в верхушечно-задних сегментах верхних долей (S1–S2) или в S6. Очаги при этом могут быть разнокалиберными, округлыми или неправильной формы, иногда с участками уплотнения, фиброза и кальцинации. Поэтому двустороннее скопление многочисленных мелких очагов в базальных сегментах нижних долей не соответствует типичному анатомическому распределению очагового туберкулеза.
Вариант с очагами размером 2–4 мм в S8–S10 чаще указывает на распространение процесса по бронхиолам: инфекционный бронхиолит, очаговую бронхопневмонию или аспирационные изменения. Для такого поражения характерна зависимость от положения тела и преимущественное вовлечение зависимых отделов легких. При компьютерной томографии могут выявляться центриацинарные очаги и симптом дерева в почках , отражающий заполнение и воспалительное утолщение мелких бронхиол.
Это признак, исключающий очаговый туберкулез лишь в обычном, вероятностном смысле, а не абсолютный критерий. Туберкулез может иметь атипичную локализацию, а множественные мелкие очаги в нижних долях требуют исключения диссеминированного или эндобронхиального туберкулеза. Окончательная оценка проводится с учетом симптомов, динамики изменений, данных КТ, исследования мокроты методом микроскопии и ПЦР, а также эпидемиологического анамнеза.
| Рентгенологический признак | Наиболее вероятная трактовка | Значение для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|
| Ограниченная группа очагов в S1–S2 или S6 | Типичный вариант локализации очагового туберкулеза | Поддерживает туберкулезную этиологию при наличии соответствующей клиники и динамики |
| Многочисленные очаги 2–4 мм в S8–S10 обоих легких | Бронхиолярное, инфекционное или аспирационное распространение | Обычно нехарактерно для очагового туберкулеза |
| Очаги различной формы и размера, преимущественно в верхних долях | Очаговый туберкулез, посттуберкулезные изменения | Особенно значимо при наличии фиброза, плевральных наслоений и кальцинатов |
| Центриацинарные очаги и симптом дерева в почках | Эндобронхиальное распространение инфекции | Встречается при бактериальном бронхиолите и туберкулезе, поэтому не является специфичным |
| Равномерно распределенные очаги во всех отделах легких | Гематогенная диссеминация, включая милиарный туберкулез | Не соответствует ограниченному очаговому процессу и требует расширенного поиска причины |
| Стабильные плотные очаги с кальцинацией и фиброзными тяжами | Следы перенесенного туберкулезного процесса | Свидетельствуют о давности изменений, но не доказывают активность заболевания |
Таким образом, ключевым критерием является сочетание размера, количества и топографии очагов. Для очагового туберкулеза более характерны ограниченность и верхнедолевое расположение, тогда как двустороннее базальное поражение мелкими очагами чаще имеет бронхогенный характер. При подозрении на туберкулез обязательна оценка изменений в динамике и лабораторное подтверждение микобактериальной инфекции.