2) транспозиции магистральных сосудов
3) митрального стеноза (+)
4) аномалии Эбштейна
В правой передней косой проекции контрастированный пищевод служит ориентиром для оценки увеличения левого предсердия, расположенного кпереди от него. При митральном стенозе сужение левого атриовентрикулярного отверстия затрудняет опорожнение левого предсердия, вызывает повышение в нём давления и постепенную дилатацию. Увеличенное левое предсердие оттесняет пищевод, формируя его отклонение по дуге малого радиуса; это является косвенным рентгенологическим признаком митрального стеноза.
Механизм признака связан преимущественно с увеличением задне-верхних отделов левого предсердия. Его диагностическое значение возрастает при сочетании с другими проявлениями порока: выбуханием дуги ушка левого предсердия, формированием двойного контура правой границы сердца, расширением угла бифуркации трахеи, подъёмом левого главного бронха и признаками венозной лёгочной гипертензии. Сам по себе симптом не является абсолютно специфичным, поэтому степень митрального стеноза подтверждают эхокардиографически по площади митрального отверстия, среднему диастолическому градиенту и выраженности изменений левого предсердия.
Перечисленные врождённые пороки имеют иные ведущие анатомо-гемодинамические механизмы. При тетраде Фалло преобладают обструкция выносящего тракта правого желудочка и уменьшение лёгочного кровотока, при транспозиции магистральных сосудов — несоответствие желудочково-артериальных соединений, а при аномалии Эбштейна — дисплазия и апикальное смещение створок трикуспидального клапана с увеличением правых отделов сердца. Поэтому именно малый радиус дуги отклонения пищевода указывает на патологическое увеличение левого предсердия, наиболее характерное для митрального стеноза.
| Критерий | Митральный стеноз | Тетрада Фалло | Транспозиция магистральных сосудов | Аномалия Эбштейна |
|---|---|---|---|---|
| Основное поражение | Сужение митрального отверстия | Дефект межжелудочковой перегородки, обструкция выносящего тракта правого желудочка | Атриовентрикулярно согласованные, но вентрикулоартериально несогласованные соединения | Аномалия трикуспидального клапана |
| Преимущественно увеличиваемая камера | Левое предсердие; позднее возможно увеличение правых отделов | Правый желудочек | Зависит от варианта и состояния кровотока; специфической дилатации левого предсердия нет | Правое предсердие, функционально уменьшенный правый желудочек |
| Отклонение пищевода в правой передней косой проекции | Оттеснение по дуге малого радиуса вследствие увеличения левого предсердия | Специфичный признак отсутствует | Специфичный признак отсутствует | Специфичный признак отсутствует |
| Типичный рентгенологический контур сердца | Выбухание ушка левого предсердия, двойной контур, позднее митральная конфигурация | Сердце в форме сапога | Возможен контур яйца на боку и узкая верхняя средостенная тень | Увеличенное сердце с преобладанием правых отделов, иногда коробчатая конфигурация |
| Лёгочное кровообращение | Венозный застой, интерстициальный отёк, позднее лёгочная артериальная гипертензия | Обычно обеднение лёгочного рисунка | Часто усиление лёгочного кровотока при отсутствии выраженной обструкции | Вариабельно; возможно уменьшение лёгочного кровотока |
| Метод подтверждения | Эхокардиография с допплеровской оценкой клапана и трансмитрального градиента | Эхокардиография и КТ/МРТ сердца по показаниям | Эхокардиография, КТ или МРТ для оценки сосудистых соединений | Эхокардиография с оценкой трикуспидального клапана и объёма правых отделов |
Признак наиболее информативен при наличии других проявлений увеличения левого предсердия и лёгочной венозной гипертензии. Аналогичное смещение пищевода может встречаться при иных состояниях, сопровождающихся выраженной дилатацией левого предсердия, поэтому его оценивают в совокупности с клиническими и эхокардиографическими данными. В современной диагностике рентгенография определяет характер конфигурации сердца и лёгочного кровотока, а эхокардиография устанавливает анатомию клапана и тяжесть порока. corr